認知負荷理論在維持性血液透析患者體重管理中的應用

梁健一，梁嘉欣，張曉華，馮瑞果，楊海燕

（廣東省陽江市人民醫院 血液凈化中心，廣東 陽江 529500）

0 引言

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的主要替代治療方式，患者依從性是影響治療效果的重要因素[1]。心血管疾病是導致MHD 患者死亡的主要原因之一，而透析間期體重增長過多則是MHD 患者心血管疾病的重要誘因[2]，因此做好MHD 患者的體重管理是一項重要的護理工作。體重管理除了要求患者有強大的意志力之外，還需要其對疾病本身、MHD 及體重管理的重要性建立全面準確的認知[3]。認知負荷理論是指從人類認知結構特點出發，指通過對患者的內在、外在負荷進行管理，完成圖式獲得、圖式自動化學習過程[4]。本研究將認知負荷理論應用于MHD 患者的健康教育，并探討其對患者體重管理行為和體重控制的影響，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院實施基于認知負荷理論的健康宣教前（2017 年1 月至2018 年6 月）MHD 患者30 例作為對照組，以及實施基于認知負荷理論的健康宣教后（2018 年7 月至2020 年1 月）MHD 患者30 例作為觀察組。納入標準：年齡18 歲以上；已接受至少3個月MHD 治療；每周規律透析2～3 次，病情相對穩定；意識清楚，可填寫或回答問卷；對本研究知情同意且自愿配合。排除標準：惡性腫瘤患者；合并嚴重的心肝肺等臟器功能障礙者；計劃6 個月內接受腎移植者；存在精神疾病者；不接受定期隨訪者。本研究經我院倫理會批準，所有患者知情。兩組受試者一般臨床資料對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較（，n=30，n/%）

表1 兩組一般臨床資料比較（，n=30，n/%）

1.2 方法

對照組：常規干預，包括透析前接診、透析期間健康教育、出院指導：健康教育以發放宣傳手冊及血液透析期間口頭宣教為主，內容涉及血液透析目的、過程、配合方法及并發癥預防方法，安排定期隨訪。

觀察組：在常規干預基礎上實施基于認知負荷理論的健康宣教，具體如下。

1.2.1 團隊構建

由血透室護士長1 名、腎內科主任1 名及血透室護士3 名、血透專科護士3 名組成。血透室護士長作為組長，負責協調工作和質量控制；腎內科主任為團隊顧問，負責技術指導；血透專科護士負責資料查詢，方案的制定和實施，對血透室護理人員的培訓工作；血透室護士負責方案的實施，包括體重等監測數據的記錄，控制反饋等工作。

1.2.2 方案制定

查閱文獻，團隊討論擬定基于認知負荷理論的健康宣教框架。經分析，內在認知負荷影響因素包括宣教內容質量、問題難度、宣教內容與依從性的關聯度，確定方向：內容組塊化、解析宣教內容元素及元素間聯系、內容分層遞進。外在認知負荷影響因素主要在于內容與問題的呈現，確定方向：內容呈現方式設計、問題引導、課前微課堂、病友討論互動、針對性答疑。相關認知負荷影響因素包括患者的學習興趣、內在動機、情緒喚醒、學習過程的自我監控、強化方法，確定方向：引導性問題引發深度思考。

1.2.3 方案實施

將宣教內容分為血液透析概述、干體重測量、體重控制目標、體重控制方法四個模塊；根據患者行為改變的不同階段，進行分層次的階段宣教；以知識手冊、視頻、面授講座、情景模擬與演練等多種形式開展健康教育，講座每次1h 左右，每月1 次，情景模擬與演練穿插于面授講座過程中，宣教內容的安排以邏輯順序、先易后難、先基礎后重點為原則，在面授講座開始前將課件上傳于病友微信群。鼓勵病友拍攝短視頻10min 以內，呈現血液透析治療、日常生活狀態、經驗介紹，在課前播放，課堂上鼓勵患者提出問題并進行討論，引導其探討更多問題解決辦法。以一對一面談、微信聊天、微信群答疑等形式鼓勵患者提出問題，并進行解答，針對一些問題深入探討，激發患者學習的動機和熱情，使其主動進行探索性學習。要求患者寫日志，每周在入院血透時交給護理人員檢查完成情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前后體重管理“知”“信”“行”問卷評分，依從性評分（每日測量體重、嚴格限制每日液體攝入、透析當日嚴格控制飲水量），干體重控制情況[透析間期體重增長/干體重比值（IWGR%）]，透析相關并發癥發生情況。①體重管理“知”“信”“行”[5]：采用科室自制問卷，從“知”“信”“行”三個維度進行評分，問卷包含10 個條目（100 分），其中“知”-與體重相關知識6 個條目（60 分），“信”-態度部分包含1 個條目（10 分），“行”-行為部分包含3 個條目（30 分）。②依從性[6]：采用終末期腎病MHD 患者依從性量表中體重管理及液體攝入分量表，從每日測量體重、嚴格限制每日液體攝入、透析當日嚴格控制飲水量三個條目進行評分，每個條目采用Likert 5 級評分法，“從來不”到“總是”，評分1～5 分，分值越高，表明依從性越好。③干體重控制情況：IDWG=透析前體重-上次透析結束時體重，IWGR%=（IDWG/干體重）*100%。④透析相關并發癥發生情況：記錄患者6 個月內肌肉痙攣、心律失常、高血壓、低血壓發生情況。

1.4 數據分析

采用統計學軟件SPSS 17.0 專業統計學軟件分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體重管理“知”“信”“行”評分比較

干預6 個月后，對照組患者體重管理“知”“信”“行”問卷評分較干預前差異無統計學意義（P>0.05），觀察組則均較干預前提高（P<0.05），兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者體重管理“知”“信”“行”評分比較（，n=30，分）

表2 兩組患者體重管理“知”“信”“行”評分比較（，n=30，分）

2.2 依從性評分比較

干預6 個月后，對照組患者每日測量體重、嚴格限制每日液體攝入、透析當日嚴格控制飲水量各項依從性評分較干預前差異無統計學意義（P>0.05），觀察組則均較干預前提高（P<0.05），兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性評分比較（，n=30，分）

表3 兩組患者依從性評分比較（，n=30，分）

2.3 干體重控制情況比較

干預后，觀察組IWGR%低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者IWGR%分布情況比較（n/%，n=30）

2.4 透析相關并發癥發生情況比較

6 個月內，觀察組肌肉痙攣、心律失常、高血壓、低血壓發生率低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較（n/%，n=30）

3 討論

目前成熟的血液透析技術使終末期腎病患者生存期得以延長，生活質量得以提高，但MHD 患者仍然面臨較高的死亡風險[7]。據相關研究，與液體超負荷所致的IDWG 過度增長相關的心腦血管疾病是MHD 患者死亡的獨立相關因素[8]。

MHD 患者體重管理依從性差，是困擾醫護人員的主要問題之一。MHD 患者透析過程中通常伴隨殘余尿量逐漸減少，若鈉鹽攝入量未得到有效控制，可能造成水鈉潴留，干體重過多增加[9]。MHD 患者細胞外液含量占比增加，透析治療后，患者仍需要嚴格控制水鹽攝入。由于患者留院時間短暫，多數時間靠居家自我管理和家屬照顧，傳統被動式的健康宣教難以讓患者在短時間內掌握大量知識，對患者實施適時、連續、系統的健康教育，可使其對疾病和治療建立充分準確的認知，幫助其養成健康的生活行為習慣，提高其依從性[10]。認知負荷理論最初被應用于教育工作中，通過心理學促進教育質量和效率的提高[11]。認知負荷包含內在認知負荷、外在認知負荷、相關認知負荷三部分，近年來在醫學護理的應用中嶄露頭角[12]。

認知負荷理論認為，內在認知負荷由教育材料性質決定，與教育內容的復雜難易度及受教育者的基礎、已有知識經驗有關，教育內容越難、越復雜，在獲取知識過程中需記憶加工的信息量越大，相應的認知負荷也就越重[13]。基于此，本研究將宣教內容分為血液透析概述、干體重測量、體重控制目標、體重控制方法四個模塊，使內容相對簡單化，且針對患者行為改變的不同階段，進行分層次的階段性宣教，使患者對各模塊知識漸進性的熟悉、掌握、積累，整個過程不占據過多認知資源，進而減輕內在認知負荷。外在認知負荷來自于不合理的教學材料設計及內容呈現方式[14]，本研究以知識手冊、視頻、面授講座、情景模擬與演練等多種形式開展健康教育，使教學材料的呈現方式多樣化，宣教內容的安排以邏輯順序、先易后難、先基礎后重點為原則，均可減輕外在負荷。相關認知負荷是指面臨需加工的認知任務所產生的實質性認知負荷[15]，通過針對性答疑，誘導患者深度思考，促進情緒患者情緒喚醒，維持情緒水平，持續性的強化學習，均有助于減輕相關認知負荷。根據本研究結果，經過6 個月的干預，觀察組患者體重管理“知”“信”“行”問卷評分及每日測量體重、嚴格限制每日液體攝入、透析當日嚴格控制飲水量各項依從性評分均較干預前顯著提高，對照組上述評分則較干預前差異無統計學意義，提示基于認知負荷理論的健康宣教可改善MHD 患者體重管理認知、態度、行為，提高其依從性。另外，觀察組患者肌肉痙攣、心律失常、高血壓、低血壓發生率低于對照組。終末期腎病患者腎功能衰竭，水、電解質、酸堿平衡調節功能上市，若飲水、飲食不當，透析間期控制干體重增長的合理范圍，可減少心腦血管事件發生率，繼而提高患者的治療依從性、充分性。

綜上所述，基于認知負荷理論的健康宣教可促進MHD 患者體重管理認知、態度、行為及治療依從性改善，提高體重控制效果，減少透析相關并發癥，值得臨床推廣應用。