間歇經口至食管置管在腦卒中吞咽障礙患者中的應用及護理效果觀察

黃仁婕，莫園翠，韋杏妨

（廣西省河池市環江毛南族自治縣人民醫院，廣西 河池 547199）

0 引言

吞咽障礙是腦外傷和腦損傷的常見并發癥，發生率為29.0%～60.4%。現階段針對該類病癥均常用胃造瘺、胃管鼻飼、食管置管等方法進行營養供給[1]。但使用留置胃管治療可能導致包括誤吸及墜積性肺炎、長期順應性差、壓迫鼻黏膜造成損傷、胃管反流等在內的多種并發癥[2]。IOE 是一種營養供給方法，能夠在患者進食之前將胃管進口插入胃里，進而提供營養流食、藥物、水等物質，進食完畢后再進行拔除的方式。現階段該方法是進食代償的手段之一，也是吞咽障礙的方法之一[3]。本次研究選取我院96例入院治療腦卒中吞咽障礙患者進行針對性IOE 護理，觀察護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究自醫院抽取96 例入院治療腦卒中吞咽障礙患者，時間為2020 年1 月至2020 年12 月，按照患者治療中的不同分為人數均等的兩組（n=48），其中實施常規護理為對照組，實施IOE 的針對性護理為觀察組，前者組間男/女病例數為30/18 例，年齡38～70 歲，平均（54.10±4.59）歲；后者組間男/女病例數為29/19 例，年齡38～71 歲，平均（54.50±4.89）歲。兩組資料差異細微（P>0.05）。

1.2 方法

對照組使用常規護理，觀察組使用IOE 的針對性護理。

1.2.1 置管方法

醫務人員必須用電子熒光鏡對導管放置路線進行檢查，以驗證導管放置正確。之后的插管可由醫護人員在病房進行，還可交給經過培訓的患者或親屬獨立插管。插管之前，先對導管使用潤滑劑潤滑，降低摩擦。引導患者前傾頭部同時張嘴，護理人員使用導管插入患者口腔沿著咽反射減弱的地方逐漸插入，在插入的同時告知患者配合吞咽，直到導管最底部到達下食管，將導管放在嘴角邊緣，使用膠帶固定。根據患者病情，插管也可能存在著不同易難度。據研究顯示，運用口咽通氣管能夠將置管成功率提升。置管過程中，應注意觀察患者，時刻詢問患者感受，若患者出現嗆咳情況，必須做出路線改正以預防誤傷氣管，如誤傷氣管，應立即退出導管。置管長度通常為25～30cm。明確導管安裝正確的方法：①使用導管放入裝水容器中，若無氣泡連續冒出即可；②在導管內注入溫開水3～5mL，無嗆咳發生即可；注意事項：輸注食物時，患者必須取半坐位，每次餐后必須保持半坐位30min。每次輸注食物前，必須在導管內注入溫開水3～5mL。插管3～4 次/d，注食：300～600mL/次，速度應緩慢，并以50mL/min 速度攝入足夠量。使用導管進行拔出時，叮囑患者進行深呼吸，呼氣末拔出導管。使用導管后必須清洗干凈，晾干備用，更換導管：3d/次。

1.2.2 針對性護理

按照洼田飲水測試結果對患者進行全面護理。①評估結果在Ⅱ～ Ⅲ的患者通常吞咽障礙較輕，能夠使用攝食吞咽進行治療，接受護理人員和家屬的護理。病人取半坐臥位，在攝食吞咽之前清空痰液，首先進食易消化食物，每種食物不超過4mL。護士用勺子盡量放入患者嘴巴深處，同時輕微刺激舌頭，使病人產生吞咽情況反映，逐漸增加食量使病人恢復到進食量、進食次數等。病人進食后，必須立即進行口腔清潔，護士必須觀察病人氣道，指導病人正確咳嗽和呼吸。評估結果在Ⅳ～ Ⅴ的患者：判斷為攝食吞咽困難的患者。在實施營養支持時強化吞咽訓練，以實現營養支持。訓練前，必須加強患者心理干預和健康教育，訓練包括舌部活動、鼓腮、吹氣等，同時定期進行屏氣空吞咽練習，輔助呼吸功能訓練。訓練需要在專業人員指導下進行，bid，持續30min，并根據患者具體需要進行調整。在營養支持期間加強患者口腔清潔，并監測患者的排便情況。②治療與護理相結合：同時接受IOE 治療時，患者必須積極配合。在開始治療前，必須對患者實施插管知識講解，以確保患者在治療期間能夠與醫院工作人員有效合作。在健康宣教期間，護士必須評估患者的信任理解程度，在征得患者同意后才能夠進行IOE 治療。

1.3 觀察指標

（1）療效。評估患者的吞咽功能，無效：1～2 分；有效：3～5 分；顯效：6～8 分；基本治愈：≥9 分。吞咽功能判斷，1 分：不能進行所有吞咽訓練，不能進口進食；2 分：能夠進行基礎吞咽訓練，但不能進口進食；3 分：能夠進行設施訓練，但不能進口進食；4 分：夠少量進食，但仍需要靜脈營養；5 分：能夠進口進食1～2 種食物，但仍需靜脈營養補充；6 分：能夠進食3 種食物，但仍需靜脈營養補充；7 分：除特殊食物，可進口進食；8 分：能夠進口進食，但仍需觀察指導；9 分：吞咽、進食完全正常。

（2）比較兩組患者洼田飲水評估結果。所有患者自主吞咽30mL 溫水，分為Ⅰ～ Ⅴ級，根據患者情況進行分級。

（3）比較兩組患者營養指標。

（4）比較兩組患者生活質量指標，評判標準：使用《生活質量綜合評定問卷》從四個維度進行評分，一共74 個條目，分數越高生活質量評分越高。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

表1 所示，與對照組相比，觀察組療效偏高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 療效比較[n(%)]

2.2 洼田飲水評估結果比較

表2 所示，與對照組相比，觀察組Ⅰ級患者偏多，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表2 洼田飲水評估結果比較[n(%)]

2.3 營養指標比較

表3 所示，與對照組相比，觀察組營養指標偏高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表3 營養指標比較（）

表3 營養指標比較（）

2.4 生活質量評分比較

與對照組相比，觀察組生活質量評分偏高，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表4。

表4 生活質量評分比較（,分）

表4 生活質量評分比較（,分）

3 討論

吞咽障礙發病率高，患者主訴為咽部不適，吞咽食物困難，可能在吞咽過程中出現咳嗽等情況。現階段相關指南建議，攝食吞咽障礙超過1 個月的患者應實施空腸造瘺或者胃造瘺[4]。又因為這類治療手段對患者有較大的創傷性，部分患者和家屬拒絕采取這類措施，但是由于長期進行鼻胃管、鼻腸管等喂養可能導致各項并發癥或者非計劃拔管等情況[5]。IOE 生成是腸內營養方法之一，為吞咽障礙患者提供營養支持，提高患者的吞咽功能，增加攝食舒適度。在進行IOE的過程中應盡量避免損傷黏膜、插管不正確損傷氣管或胸腔或刺激心臟增加心律失常可能性，在注食時應調節好注食速度，盡量放緩，把握好食物溫度，在進食后必須及時清理口腔[6]。IOE 不僅改善吞咽攝食障礙人群營養需求，還提供更多舒適度和對患者護理控制。然而，目前國內外對IOE 應用研究中，例子較少，在吞咽訓練時，保留胃管會導致食管下端括約肌功能障礙，進一步降低患者吞咽反射，不利于患者恢復吞咽功能。IOE 僅在進食時進行胃管留置，進食后拔出，不妨礙康復師進行吞咽功能訓練，球囊擴張術等操作有好處[7]。患者可通過增加積極吞咽更好地恢復。受患者進食多少影響，逐漸將IOE 的次數減少，直到徹底拔管，恢復自主進食。這能夠保障營養正常供給，并能夠改善患者吞咽功能，降低治療所需時間，減少患者住院時間及經濟負擔。長期留置鼻胃管可能導致患者吞咽反應微弱，導致器官功能減退，出現鼻咽食管黏膜壓迫性出血及潰瘍、低熱、誤吸等諸多并發癥，增加了護士工作量和患者的工作量。IOE 不僅對患者吞咽功能造成紊亂，而且有助于保持患者鼻、口、喉和舒適感，大幅度減少患者心理壓力，增強患者積極康復和疾病康復信心[8]。此外，IOE 也更符合生理規律，以利于恢復和日常使用。留置胃管可能會導致胃痙攣風險，而間歇性留置不會發生這種情況[9]。對醫護人員而言，IOE 簡單、安全、成功率高、縮短插管時間并且提高臨床護理效率，減少并發癥發生[10]。本次研究結果顯示：與對照組相比，觀察組療效偏高，觀察組Ⅰ級患者偏多，觀察組生活質量評分偏高，觀察組營養指標偏高。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者使用IOE 能夠增加療效、改善吞咽作用，增加生活質量。