谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的療效分析

楊文浩，王鑫，代萬春，劉超

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450014）

0 引言

重癥急性胰腺炎是一種兇險(xiǎn)的急腹癥，具有進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，約占急性胰腺炎總數(shù)的10%以上，臨床救治要求較高[1]。重癥急性胰腺炎不僅可引發(fā)腹痛、腹脹、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，還可誘導(dǎo)全身性炎性反應(yīng)綜合征，患者機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，但是同時(shí)需行胃腸減壓等治療，無法經(jīng)口直接攝入營養(yǎng)物質(zhì)，因而需實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可有效改善患者營養(yǎng)供給[2]。重癥急性胰腺炎患者病情極為兇險(xiǎn)，病情嚴(yán)重程度進(jìn)展迅速，病死率高，常常需要進(jìn)入ICU 治療。而重癥急性胰腺炎患者早期治療的關(guān)鍵之一就是腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。重癥急性胰腺炎患者通常無法耐受經(jīng)口飲食，需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能的恢復(fù)情況來定，只要患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，都建議盡早實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)（24～72h）。谷氨酰胺是一種功能性必需氨基酸，可以調(diào)節(jié)關(guān)鍵生物學(xué)功能，并且它是在調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能和減輕免疫抑制方面起到重要作用[4-5]。同時(shí)谷氨酰胺是高代謝狀態(tài)的重要輔助治療藥物，可補(bǔ)充谷氨酰胺，促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)及炎性反應(yīng)改善，與早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合治療較多，為進(jìn)一步探明其聯(lián)合治療效果，本次研究選取2017 年9 月至2020 年9 月期間本院收治的65 例重癥急性胰腺炎患者（早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療），對(duì)比分析了聯(lián)合谷氨酰胺的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2020 年9 月期間本院收治的65 例重癥急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（32例）和谷氨酰胺組（33 例）。谷氨酰胺組，男17 例，女16 例，年齡23～68 歲，平均(45.51±22.46)歲，病程2～22h，平均(15.51±6.46)h。對(duì)照組，男16 例，女16 例，年齡23～68 歲，平均(45.52±22.42)歲，病程2～22h，平均(15.43±6.41)h。兩組在一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為重癥急性胰腺炎，合并胰腺壞死、囊腫、休克等并發(fā)癥；發(fā)病后48h 內(nèi)入院；患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾病；存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；嚴(yán)重肝/腎功能不全；合并其他器質(zhì)性病變患者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療：電子胃鏡監(jiān)視下，置入空腸導(dǎo)管，至Treitz 韌帶以下40cm，連接營養(yǎng)輸注泵后，緩慢滴入生理鹽水緩慢，確認(rèn)輸注效果正常后，滴入全量腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPSPA，國藥準(zhǔn)字H20 030039；規(guī)格500mL，1.25kcal/mL，紐迪希亞制藥），逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量：第1d 為全量的一半；第2d 開始為全量;前7d 為25kcal/kg;第7～14d 為30kcal/kg；泵入速率:20mL/h，最快為100mL/h，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。同時(shí)，根據(jù)患者病情給予胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖、吸氧或機(jī)械通氣、抗感染等治療。

谷氨酰胺組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合谷氨酰胺治療：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（同對(duì)照組）混懸液中，加入谷氨酰胺顆粒（規(guī)格1.0g，國藥準(zhǔn)字H20040245，成都力思特制藥股份有限公司），0.4g/kg，即配即用，持續(xù)治療7d，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液劑量、泵入速率與劑量同對(duì)照組患者。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估

參照《重癥急性胰腺炎診治指南》評(píng)估臨床療效[2]：顯效，治療14d 后，腹痛腹脹等癥狀消失，血/尿淀粉酶復(fù)常，血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)基本復(fù)常，炎癥因子等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著降低；有效，治療14d 后，腹痛腹脹等癥狀顯著緩解，血/尿淀粉酶、血常規(guī)、肝功能、炎癥因子等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著改善；無效，治療14d 后，未達(dá)到上述指標(biāo)、惡化或死亡者[6]。總有效率＝（樣本數(shù)-無效）/樣本數(shù)×100.00%。

1.4.2 營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)評(píng)估

測量兩組治療前和治療14d 后體質(zhì)量指數(shù)，同時(shí)采集患者空腹靜脈血，檢測患者血清白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)，對(duì)比兩組干預(yù)前后各指標(biāo)變化。

1.4.3 病情監(jiān)測

采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高表明患者病情越危重，統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療7d 和14d 后評(píng)分情況[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以（%，n）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治效果比較

谷氨酰胺組總有效率（93.94%，31/33）顯著高于對(duì)照組（71.88%，23/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；谷氨酰胺組治療后血清白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組治療前APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；谷氨酰胺組治療7d 和14d 后APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較

3 討論

重癥急性胰腺炎可引發(fā)全身爆發(fā)式的炎癥反應(yīng)，機(jī)體需應(yīng)對(duì)全身性炎性反應(yīng)，因而形成了高代謝、高分解狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)消耗迅速增加，若不及時(shí)補(bǔ)充，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響機(jī)體免疫力，不利于受損臟器及系統(tǒng)康復(fù)，因而需盡早實(shí)施營養(yǎng)治療[8-9]。同時(shí)，重癥急性胰腺炎也會(huì)引起腸道功能受損。1956 年Irving 等首次明確提出“腸道功能衰竭”的概念，認(rèn)為“腸道總體功能的衰減，導(dǎo)致了腸道吸收和代謝功能障礙”。1979 年Berg 等提出了菌群移位(BT)的概念。1988 年Willmore 等首次提出“腸道發(fā)病的中心器官學(xué)說”，認(rèn)為腸道屏障功能的嚴(yán)重?fù)p傷可能是引發(fā)SIRS 的主要始動(dòng)因素之一。隨著各國學(xué)者對(duì)腸道屏障功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)腸道屏障功能受損在AP 患者的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面起到重要作用。腸道的黏膜屏障功能受損意味著大量進(jìn)入腸道內(nèi)的病毒細(xì)菌和內(nèi)毒素會(huì)不受腸道防御機(jī)制的影響，直接經(jīng)由腸道的血供和淋巴循環(huán)侵入機(jī)體，最終引起腸源性感染和內(nèi)毒素血癥[10]。重癥急性胰腺炎患者腸道屏障功能破壞可由以下幾個(gè)方面引起：大量長期使用抗生素導(dǎo)致定植菌菌群數(shù)量減少而非定植菌數(shù)量大量增加，以致腸道菌群失調(diào)且儲(chǔ)存大量致病菌；長期禁食采用腸外營養(yǎng)支持，胃腸液、膽汁、胰液等消化液分泌減少導(dǎo)致腸道內(nèi)外來菌群少受或不受消化液的抗菌作用，導(dǎo)致外來致病菌增加，為細(xì)菌入侵機(jī)體提供了條件；腸道血供量減少會(huì)嚴(yán)重破壞腸道黏膜的結(jié)構(gòu)，使腸道的黏膜通透性大幅增加；免疫功能失調(diào)可導(dǎo)致腸道內(nèi)黏膜表面免疫球蛋白分泌減少。當(dāng)前，針對(duì)重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療技術(shù)已經(jīng)較為成熟，規(guī)范實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有效改善了患者救治效果及預(yù)后，且對(duì)腸道黏膜損傷較小，不刺激胰腺外分泌，安全有效，但是該類患者病情危重，營養(yǎng)物質(zhì)需求旺盛，需進(jìn)一步提升營養(yǎng)治療效果[11]。谷氨酰胺為左旋谷氨酰胺和L-谷氨酰胺，其在人體作用廣泛，可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的更新和再生，保護(hù)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)靶器官組織再生，同時(shí)可降低血漿中自由基濃度，改善重癥急性胰腺炎患者高自由基濃度狀態(tài)，抑制或減少炎癥因子釋放，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12]。人體可自我合成谷氨酰胺，但是應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求量增加，因而可應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者治療中，作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)炎癥反應(yīng)改善，降低組織損傷程度[13]。作為一種免疫營養(yǎng)素，Glu 可在AP發(fā)作期間用于營養(yǎng)干預(yù)，以減輕疾病的炎癥狀態(tài)，其靜脈輸注降低了感染的并發(fā)癥和SAP 患者的死亡率[14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，谷氨酰胺與早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合，可有效提升重癥急性胰腺炎救治效果，總有效率可達(dá)到90%以上，而未聯(lián)合谷氨酰胺治療者，總有效率僅為65%～90%[15-16]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺組總有效率（93.94%，31/33）顯著高于對(duì)照組（71.88%，23/32），可知聯(lián)合谷氨酰胺可促進(jìn)整體救治效果提升，療效可靠。同時(shí)，本研究監(jiān)測患者病情發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺組治療7d（7.03±1.42 分）和14d 后APACHE Ⅱ評(píng)分（2.36±1.34 分）顯著低于對(duì)照組（8.72±1.38 分、4.52±1.33 分），提示聯(lián)合谷氨酰胺治療，可有效改善患者病情危重程度，病情控制效果較好。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺組治療后血清白蛋白和血紅蛋白指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，可知聯(lián)合谷氨酰胺治療，可進(jìn)一步提升營養(yǎng)治療效果，更好的應(yīng)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合谷氨酰胺治療，可有效提升救治效果，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及病情危重程度，臨床應(yīng)用效果可靠。