剖宮產術后再次陰道分娩產婦的產程觀察及分娩結局的可行性研究

陳湘霞，吳璇華，馬丹燕

（廣東省汕頭市潮陽大峰醫院 產科，廣東 汕頭 515154）

0 引言

隨著近年來醫療水平的不斷提高以及剖宮產手術指征日益放寬，加之高齡產婦人數的不斷增多，臨床上接受剖宮產的產婦人數呈逐年上升趨勢。臨床上大部分的產婦有著“一次剖宮產，次次剖宮產”的想法，然而，若針對既往有剖宮產史的產婦再次進行剖宮產術，會在一定程度上加重對產婦機體造成的損傷，進一步引發一系列不良事件[1]。隨著近年來相關研究的不斷深入，大量的學者通過大樣本臨床研究發現，剖宮產術后再次妊娠并不是陰道試產的絕對禁忌，越來越多的婦產科專家指出[2]：針對符合陰道試產標準的有剖宮產史產婦，可考慮再次行陰道分娩。鑒于此，本文通過研究剖宮產術后再次陰道分娩產婦的產程觀察及分娩結局的可行性，旨在為剖宮產術后再次陰道分娩提供理論依據，從而更好地服務于產婦的臨床分娩現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月至2020 年1 月，在醫院進行分娩的剖宮產術再次陰道分娩產婦60 例納入研究，記作研究組。年齡23～38 歲，平均（31.42±4.33）歲；孕周37～42 周，平均（38.87±1.60）周；產次1～3 次，平均（1.44±0.42）次；體質量指數（BMI）19～28kg/m2，平均（24.28±3.82）kg/m2；文化程度：初中或初中以下26 例，高中或高中以上34 例。納入標準[3]：①所有納入對象均有過1 次剖宮產史，且本次分娩和上次剖宮產間隔≥2 年；②均為成年人；③無凝血功能障礙或（和）活動性腹腔內出血；④均為足月單胎妊娠；⑤存在陰道分娩指征。排除標準：①合并血液系統、消化系統或分泌系統相關疾病；②心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者；③無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；④正參與其他研究者。另取同期于我院分娩的無剖宮產史產婦60 例作為對照組。年齡22～38 歲，平均（31.46±4.38）歲；孕周37～42 周，平均（38.90±1.61）周；產次1～3 次，平均（1.45±0.43）次；體質量指數（BMI）19～29kg/m2，平均（24.31±3.84）kg/m2；文化程度：初中或初中以下27 例，高中或高中以上33 例。納入標準：①所有納入對象均無剖宮產史；②均為成年人；③無凝血功能障礙或（和）活動性腹腔內出血；④均為足月單胎妊娠；⑤存在陰道分娩指征。排除標準：①合并血液系統、消化系統或分泌系統相關疾??；②心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者；③無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；④正參與其他研究者。兩組上述指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。受試者或家屬已知情并簽署了同意書，醫院的倫理委員會也已審批。

1.2 研究方法

所有產婦均行陰道分娩，其中陰道分娩需如何以下幾點條件[4]：①本次妊娠與上次剖宮產間隔時間超過2 年，且本次妊娠無剖宮產指征；②經由影像學檢查發現胎位正常，且胎兒狀態較佳；③上次剖宮產術后并未發生嚴重并發癥或合并癥；④超聲檢查發現子宮恢復狀況和胎盤附著部位均較為理想，且子宮下段存在較佳的延續性，切口部位回聲均勻；⑤產婦及其家屬均簽署了知情同意書；⑥醫院具有手術、輸血、麻醉以及搶救的條件與技術。

1.3 觀察指標

比較兩組產程時間和出血量，及住院時間和新生兒的出生體重，以及出生后5min Apgar 評分，產婦產后并發癥以及新生兒并發癥發生情況。產婦的產后并發癥包括：①產褥期感染；②尿潴留；③大出血。而新生兒并發癥包括：①窒息；②顱內出血；③肺炎。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 22.0 軟件分析，計數資料及計量資料二者的表示分別通過%、()實現，且分別實施χ2及t檢驗，將P<0.05 記為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程比較

兩組第一、二、三產程對比均不明顯（均P>0.05），見表1。

表1 兩組產程比較（min，）

表1 兩組產程比較（min，）

2.2 兩組出血量、住院時間、新生兒出生體重及出生后5min Apgar 評分對比

兩組出血量、住院時間、新生兒出生體重及出生后5min Apgar 評分比較均不明顯（均P>0.05），見表2。

表2 兩組出血量、住院時間、新生兒出生體重及出生后5min Apgar 評分對比（）

表2 兩組出血量、住院時間、新生兒出生體重及出生后5min Apgar 評分對比（）

2.3 兩組產婦產后并發癥評價

兩組產婦產后產褥期感染、尿潴留及大出血發生率對比均不明顯（均P>0.05），見表3。

表3 兩組產婦產后并發癥評價[（n）%]

2.4 兩組新生兒并發癥評價

兩組新生兒窒息、顱內出血及肺炎發生率對比均不明顯（均P>0.05），見表4。

表4 兩組新生兒并發癥評價[（n）%]

3 討論

隨著醫療水平的不斷提高以及剖宮產安全系數的不斷提升，在極大程度上導致了臨床剖宮產率的明顯提高。隨著國內二孩政策的全面開放，剖宮產再次妊娠的產婦人數與日俱增。相關研究報道表明[5]，剖宮產術后再次妊娠產婦接受陰道分娩有利于避免子宮的再次受傷，且產道擠壓有利于新生兒肺內分泌液的排出，繼而預防呼吸窘迫以及濕肺等并發癥的發生，繼而達到保護母嬰生命健康安全的目的。然而，另有研究報道指出[6-7]，剖宮產術后再次行陰道分娩產婦的子宮切除以及子宮破裂風險較大，從而可能導致產婦在遭受分娩宮縮痛后再次轉剖宮產，增加了產婦的痛苦。由此可見，如何科學有效地選擇分娩方式意義重大，值得進行深入研究。

本文結果發現，兩組第一產程、第二產程及第三產程對比均不明顯（均P>0.05）。這在池宏東等的研究報道中得以證實[8]：提示了剖宮產術后再次陰道分娩產婦的各產程時間與無剖宮產史陰道分娩產婦比較差異無統計學意義。分析原因，筆者認為雖然剖宮產術后再次陰道分娩產婦由于子宮瘢痕的存在，可能增加了分娩難度，但剖宮產產婦屬于經產婦，對引導分娩的恐懼心理相對初產婦明顯更降低，從而促使其陰道順應性更佳，繼而促進了胎兒的娩出，縮短產程時間。此外，兩組出血量、住院時間、新生兒出生體重及出生后5min Apgar 評分比較均不明顯（均P>0.05）。這充分表明了剖宮產術后再次陰道分娩不會增加產婦的出血量和住院時間，同時對新生兒的不會產生嚴重影響。然而，也有研究報道顯示[9]，初次妊娠若采取剖宮產，而再次妊娠時若實施陰道分娩，切口可能因為過度用力發生撕裂，繼而引發大出血，延長產婦住院時間。而導致兩項研究存在差異的主要原因可能是近年來醫療水平的不斷提高，現如今加之醫療設備的日益完善，繼而可在極大程度上保障產婦的安全。另外，兩組產婦產后產褥期感染、尿潴留及大出血發生率對比均不明顯（均P>0.05）。且兩組新生兒窒息、顱內出血及肺炎發生率對比均不明顯（均P>0.05）。這在既往研究中得到相似報道[10]：剖宮產術后再行陰道分娩不會對產婦以及新生兒產生嚴重影響，不會增加母嬰不良結局的發生。究其原因，筆者認為可能和我院產科具有強大的軟件條件以及硬件設備有關，且本院產科具備5min 即刻剖宮產的技術能力以及強度的新生兒搶救團隊。另外，本院產房具有試產中持續胎心監護相關硬件設施，同時具有產婦子宮先兆破裂或破裂的及時、準確識別能力，從而有利于母嬰生命健康安全的保障。臨床體會：①為剖宮產術后再次妊娠的產婦實施陰道分娩應嚴格遵照陰道試產的有關原則及臨床指征，并應在分娩前詳細詢問其既往分娩狀況，強化針對陰道的系統性檢查，精準評估其軟/骨產道，借助超聲等技術明確胎盤、胎兒以及瘢痕等情況。②分娩過程中應謹慎使用縮宮素，并對產婦的宮縮頻度以及強度進行嚴密監測，若產程或活躍期異常，需再次評估具體情況，必要時需行陰道檢查。③整個分娩過程需加強對產婦胎心變化、子宮形態、產婦尿液顏色等情況，若發生異常則應停止陰道分娩。④分娩完畢，應對產婦宮腔/頸及陰道予以系統性檢測，若存在異常情況需及時實施處理。

綜上所述，剖宮產術后再次陰道分娩是安全可行的分娩方式，不會對產婦的產程以及母嬰結局造成明顯不良影響，具有較高的臨床推廣應用價值。