腹腔鏡膽總管切開探查取石術對復發性膽總管結石患者機體應激反應的影響

黃永業

（廣州市番禺區中心醫院 消化中心二區，廣東 廣州 511400）

0 引言

隨著社會發展及人們生活習慣的改變，我國膽結石發病人數增多，其中以膽總管結石為主且復發性膽總管結石人數也在逐年增加[1]，結石形成后可引起膽道感染及繼發感染。針對復發性膽總管結石患者，由于術后腹腔黏連，解剖改變等原因，手術方式往往選擇開腹膽總管探查取石術，但開放手術對患者的機械性損傷較大[2,3]。隨著腹腔鏡和膽道鏡逐步在臨床上應用，手術技巧的進步，腹腔鏡膽總管切開探查取石術通過應用腹腔鏡、膽道鏡進行膽總管探查取石，減少了對組織的機械性損傷，廣泛應用于臨床中[4]。基于此，本研究將探討腹腔鏡膽總管切開探查取石術對復發性膽總管結石患者機體應激反應的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院在2017 年1 月至2020 年1 月因復發性膽總管結石行手術治療的患者共96 例，其中48 例行腹腔鏡膽總管切開探查取石，為觀察組（n=48）；其中48 例行開腹膽總管切開探查術，為對照組（n=48）。所有患者均已簽署知情同意書，通過倫理審核。對照組男23 例，女25 例；年齡61～75 歲，平均（66.36±5.01）歲；病程1～3年，平均（1.21±0.35）年；結石直徑0.5～2cm,平 均（1.22±0.37）cm；手 術 史1～3 次，平 均（1.32±0.25）次；傳統開腹膽總管探查術30 例，腹腔鏡膽總管切開取石術18 例。觀察組男24 例，女24 例；年齡61～76 歲，平均（66.96±4.98）歲；病程1～3 年，平均（1.32±0.38）年；結石直徑0.6～1.9cm,平均（1.21±0.35）cm；手術史1～3 次，平均（1.27±0.13）次；傳統開腹膽總管探查術29 例，腹腔鏡膽總管切開取石術19 例。上述資料兩組患者對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①經超聲、CT 及MRCP 等影像學檢查確診為膽總管結石；②既往有膽總管結石手術史；③臨床資料齊全。

排除標準：①腹腔鏡手術中轉開腹；②合并行肝部分切除；③合并膽道狹窄、畸形、惡性腫瘤；④行ERCP 取石者；⑤術后不按囑治療、觀察者。

1.2 方法

手術由同組醫生完成，術后均觀察至出院。

對照組（傳統開腹膽總管探查術）：仰臥位，進行手術部位常規消毒鋪巾，全麻，右側肋緣下切口，逐層切開皮膚，分離黏連，通過穿刺回抽膽汁確定膽總管，在膽總管中上段前壁，作一縱行作1.5cm切口。取凈結石，置入膽道鏡檢查沖洗，查看有無殘余結石，放置T 管，縫合膽總管前壁，經T 管注水，確定無滲漏，充分沖洗腹腔后放置腹腔引流，關腹。

觀察組（腹腔鏡膽總管切開探查取石術）：采用氣管插管全麻，患者仰臥位床頭抬高15°并左側稍傾15°，建立腹壓13mmHg 左右，采用腹腔鏡4 孔法術。常規解剖，分離黏連，暴露膽總管及肝總管，將膽總管前壁縱切1.5cm 左右切口，由主操作孔置入膽道鏡，由膽總管切口進入膽總管探查，根據探查結果，用夾鉗或網籃等方法取出結石并盡量取凈，取出結石放入準備好的標本袋中。無法取出的細小結石用加壓沖洗法吸出。再次用膽道鏡進行膽道內探查，上至左右肝管，下至十二指腸開口處查看是否有殘余結石。然后對膽道進行充分徹底的沖洗，避免殘留。操作完成后膽總管內放置T 型管，常規放置腹腔引流，將各類手術器械撤除，清點無誤，關腹。

1.3 觀察指標和評價標準

對兩組手術情況，應激水平及術后并發癥進行觀察。

（1）手術情況：觀察兩組患者手術、住院時間及術中出血量并記錄。

（2）應激水平：術前及術后1、5d 采取患者靜脈血5mL，用全自動生化分析儀（型號：邁瑞2800）采取ELISA 法測定降鈣素原(PCT)、C 反應蛋白(CRP)、白細胞計數。

（3）并發癥：觀察并記錄術后胰腺炎、膽漏、切口感染及結石殘留發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

觀察組手術及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（）

表1 兩組患者手術情況對比（）

2.2 兩組患者不同時間應激對比

觀察組術后1d 及5d 時PCT、CRP 及白細胞計數水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間應激水平對比（）

表2 兩組患者不同時間應激水平對比（）

注：*P<0.05，與術前組內比較；#P<0.05，與術后1d 組內比較。

2.3 兩組患者并發癥對比

觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥對比[(n)%]

3 討論

機體創傷或受到刺激時出現應激反應是正常的生理現象[5]，適當強度的應激反應有積極作用，它可以警醒機體增強自身的免疫抵抗能力等，但當應激反應過于強烈時會對機體造成傷害使機體的正常動態平衡被破壞，使患者術后機體恢復受到影響[6]。傳統開腹膽總管探查術對復發性膽總管結石患者造成較大創傷，使得機體應激反應強烈，影響患者術后恢復[7]。隨著微創技術的開發及發展，腹腔鏡膽總管切開探查取石術被廣泛應用于臨床，其療效佳[8]，但臨床上該術對于機體應激反應的影響探討較少。故此，本研究將探討腹腔鏡膽總管切開探查取石術對復發性膽總管結石患者機體應激反應的影響。

傳統開腹膽總管探查術，視野廣，可對數量多且大，位置隱匿且發生嵌頓的結石進行有效的清除，操作簡單，但右上腹肋緣下切口可能會對腹部肌肉、血管及神經造成損害，對機體造成較大的機械性損傷，切口疝或許也會發生，愈后瘢痕對腹部相應肌肉的運動造成影響且不美觀。腹腔鏡膽總管切開探查取石術具有創口小，出血少、術后恢復快等優點，小的創口降低了感染發生的幾率且美觀，不會影響腹部運動且不會因為損傷腹壁神經而影響相應部位感覺功能。腹腔鏡經孔進入減少了外界細菌對腹腔內正常環境的污染和干擾。

在余海波等[9]的研究中，對膽總管結石患者采取腹腔鏡膽總管切開探查取石術，結果顯示觀察組手術及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組。說明腹腔鏡膽總管切開探查取石術在治療膽總管結石患者中有一定的臨床價值。本研究中，觀察組手術及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率（10.41%）低于對照組（37.5%）（P<0.05）。提示采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術對患者的損傷小恢復快且并發癥少。腹腔鏡膽總管切開探查取石術是利用4 孔法進行腹腔內操作創口小無需對皮膚組織廣泛切開牽拉減少了對機體機械性損傷，降低了患者術中出血量和縮短了整體手術時間，使得患者機體恢復快縮短了住院時間，在腹腔鏡及膽道鏡的聯合應用下患者腹腔內環境密閉性較好，減少外來微生物的入侵且傷口較傳統開腹術小，增快預后使得感染幾率降低，取石前后對結石相應位置的反復探查有利于將結石取凈。

手術所致創傷使得機體內部多個相關系統開始運作，中性粒細胞、單核細胞和吞噬細胞等快速趕往創傷發生處對異常物質進行吞噬，并分泌各種相關因子，參與機體的炎癥及急性應激期反應[10]。CRP 是在機體受到損傷后血液中急劇增多的蛋白，其可激活補體增強吞噬細胞對入侵機體的病原微生物的吞噬作用，是機體創傷急性應激期的相關指標[11]。在機體遭受創傷、手術刺激時，白細胞計數可明顯升高，且增高程度與創傷大小和應激水平相關[12]。PCT 是降鈣素的前體糖蛋白，在正常人中濃度極低，而當感染后6～8h 達到高峰，是一種可反映全身細菌感染的敏感指標，在創傷和腹部手術中也會升高[13]。本研究中，觀察組術后1d 及5d 時白細胞計數、CRP 及PCT 水平均低于對照組（P<0.05）。說明腹腔鏡膽總管切開探查取石術應用于復發性膽總管結石患者應激反應較輕。腹腔鏡膽總管切開探查取石術創傷小且在直視下手術既防止了手術對組織的過多損傷，較好的封閉性也可有效阻止外界病原微生物的過多侵入，減少了外界環境對腹腔內組織及臟器的刺激，維持了腹腔內環境的相對穩定，使得機體創傷應激反應輕。

綜上所述,腹腔鏡膽總管切開探查取石術應用于復發性膽總管結石患者可有效減少機體出血量，縮短手術及住院時間，改善機體應激水平且并發癥少。