FOCUS-PDCA 程序在介入術手術室高值耗材管理中的應用

何川，趙靜，胡曉，鄧進

（川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637100）

0 引言

醫用高值耗材一般指種植、埋藏和固定于機體受損或病變部位，支持、修復和替代其功能的一類特殊醫用消耗性材料[1]。介入手術室常用高值耗材包括球囊、導管、支架、濾器、彈簧圈等，其種類繁多、規格不一導致管理困難。隨著互聯網技術和科學管理理念的引進，國內部分發達地區醫院采用二維條形碼技術和建立二級庫房等途徑實現了介入手術室高值耗材的科學化管理[2-3]。然而信息化電子管理系統尚未全國普及，二級庫房建立后耗材預購和庫存脫節等現象突出。因此，介入手術室高值耗材的持續化管理顯得格外重要。

PDCA 循環又稱戴明環，由美國質量管理學家戴明（Wjedward Deming）博士提出，被廣泛應用于企業和醫院管理。20 世紀90 年代美國醫院組織（HCA）在其基礎上提出FOCUS-PDCA，將持續質量改進進一步細化。FOCUS-PDCA 包含9 個步驟，即F（發現）、O（組織）、C（澄清）、U（理解）、S（選擇）、P（計劃）、D（實施）、C（檢查）、A（執行）[4]。該方法簡單易操作，只需按照流程逐個分析解決問題，再形成標準化流程。我院介入手術室年手術量4000 余臺，高值耗材采用FOCUS-PDCA 程序管理后效果明顯，現報告如下。

1 FOCUS-PDCA 實施背景

我院是一所三級甲等綜合性醫院，有4 間介入手術室，分別進行心臟大血管介入、外周血管介入、神經介入和兒科介入。同時每間手術室配套1 間材料間，所有手術室共用1 個大庫房。材料間儲備日間手術常用高值耗材，庫房按照手術室類別劃分為4 個區域對高值耗材實行分區管理。2020 年9～12 月對庫房及材料間高值耗材實施FOCUS-PDCA 管理，并于2021 年1 月進行效果評價。

2 FOUCS-PDCA 實施過程

2.1 發現問題

通過約談護士、醫生和耗材供貨商的方式，發現目前介入手術室耗材管理存在下列問題：相同耗材品種多，導致護士經常拿錯耗材；耗材出入庫數目不一致；急診手術時材料間缺少耗材，需要臨時從庫房取材。

2.2 組織質量改進小組

成立三級質量改進管理小組。科室主任任組長，負責與醫院國有資產管理部和其他科室協調供貨廠家等問題。護士長任副組長，負責重新規劃庫房和材料間，優化材料出入庫管理流程等。質控組長協助護士長制作耗材管理登記冊、督查和審計每日高值耗材計費情況等。

2.3 澄清現狀

通過分析發現，目前我院介入室手術室存在耗材管理制度化不完善、流程缺失、無監督機制和交接班機制等問題。

2.4 分析原因

通過組織科務會討論的方式，采用頭腦風暴法（即每位參會人員自由發言，不計較發言者對錯均統一記錄下來），再經過總結歸納，繪制魚骨圖，將目前我院介入手術室高值耗材管理存在的問題總結為3 個方面：①耗材供貨渠道方面。耗材種類多、規格不統一，同一種類耗材多家廠商供貨；②耗材出入庫管理方面。流程化管理不完善，標準不統一，單人管理，與手術室護士缺乏交接，導致供應缺失，入庫、出庫記錄不及時、費用核查不及時，導致實際消耗與記錄不一致；③庫房布局規劃方面。材料擺放凌亂，標簽不統一或沒有標簽，導致經常拿錯，取材費時及浪費庫房空間。

2.5 確定改進措施

針對原因分析提出改進方案：①制訂廠商供貨協議，規范進貨渠道；②優化出入庫管理，引進信息化登記、出入庫記錄手冊等多種措施完善流程，建立庫房管理護士和手術間護士交接機制，每日核查收費、消耗和庫存情況；③定制耗材置物架，統一制作標簽，重新規劃耗材擺放位置和空間布局。

2.6 制訂計劃

根據改進方案，制作改進計劃甘特圖（表1），落實責任人。確定改進目標：①高值耗材供貨廠商控制在2～3 家；②建立完整出入庫管理流程；③實現庫房合理布局，統一規劃。

表1 介入手術室高值耗材管理改進計劃甘特圖

2.7 實施改進計劃

2.7.1 協商供貨渠道

首先由不同科主任之間商榷達成意見，根據臨床需求和介入醫生集體協商建議，固定2～3 家供貨商家。再上報國有資產管理部，對供貨商家資質嚴格審核，并形成科室間相互督查機制，禁止科室擅自聯系廠商。

2.7.2 制定高值耗材規范化管理制度

由護士長牽頭，編制耗材目錄表，將高值耗材按照種類編號，例如導管類編號A，導引導管為A-1，以此類推。制定出入庫登記制度，耗材入庫后按照編碼登記總數，每日出庫時在紙質登記手冊上登記數量，日間手術結束后由護士核對耗材出庫總數與收費登記是否一致。建立耗材交接制度，耗材管理員下班前清點當日耗材消耗情況并記錄，及時補充材料間備用耗材，保證夜間急診手術需求，與夜班值班護士交接，值班護士遇急診手術使用耗材后登記，耗材管理員次日再交接清算。耗材管理員每日在電腦App 上記錄當日耗材消耗情況，次日晨檢查前一日費用錄入和材料消耗，做到消耗、記錄零缺失。

2.7.3 合理規劃庫房

由于介入手術使用導管均為長形方盒包裝，放置時不方便，因此定制導管置物臺很有必要。采購超市用豎性貨架，在貨架上安裝可調節橫杠，橫杠上安裝可調節掛鉤既可以固定方盒，也可以直接懸掛導管。根據之前編制的耗材編碼，將同一種類耗材放置在同一區域，對應位置粘貼標簽，標簽上注明品名、型號、有效期和編碼。根據過往經驗合理采購，常用耗材多備，不常用少備，使庫房始終處于夠用狀態。

2.8 效果評價

評價指標主要包括：①同一種類耗材是否出現多廠商供貨；②耗材庫存剩余數量是否等于庫存入庫總量減去實際使用登記數量/患者計費消耗數量；③護士拿取耗材所用時間和出錯率是否降低。經過4個月整改，2021 年1 月評價結果顯示：①所有耗材同一種類供貨商均在1～2 家；②2020 年9～12 月每月耗材庫存剩余數量始終等于庫存入庫總量減去實際使用登記數量（患者計費消耗數量）；③在隨機進行的52 次耗材拿取統計中，正確拿取達50 次，出錯率為7.4%，較以往出錯率13.5%（7/52）明顯下降，P<0.05。由于材料間始終保證了固定數量的高值耗材，因此未發生1例護士臨時進庫房取材事件，有效縮短了取材時間。

2.9 執行規范化流程并持續改進

FOCUS-PDCA 程序實施以來效果顯著，將限制供貨渠道、耗材規范化管理和合理規劃放置區域措施中取得的經驗形成制度，包括供貨商申請驗貨、耗材入庫、入庫登記并標記、耗材每日清點、耗材每周核對并有專人管理，再制作質控登記表，由質量控制護士每周督查。形成標準化流程不僅可以降低差錯事故的發生，同時也能幫助護士及醫生養成良好習慣，并及時發現不足，持續改進。

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA 程序是一種簡單、高效、科學的管理方法

FOCUS-PDCA 程序已被廣泛用于護理管理中。在PDCA 循環基礎上引入FOCUS 流程，將前期準備階段進一步細化，使持續質量改進執行時更加具體化，提高了實施效率。實施過程由項目改進主導者把控，只需按照事先擬定的計劃操作即可，簡單易操作。國內相關報道顯示，該方法應用在導管相關性血流感染（CRBSI）和提高醫務人員手衛生依從性中均收效顯著[5-6]。在本次持續質量改進中，我院在短短4個月即實現了介入手術室高值耗材流程化管理，足見其高效性。在質量評價中，耗材計費和登記實現零差錯，護士拿取耗材正確率顯著提升，可見其科學性。另外，在項目實施過程中，我們嚴格遵循執行步驟，過程中全體護士參與，既培養了集體凝聚力，又增強了團隊合作能力。

3.2 FOCUS-PDCA 程序在耗材管理中的質量控制及持續改進

通過本次項目的實施，不僅使耗材管理逐步規范化，同時積累了經驗。在執行FOCUS 程序過程中使用頭腦風暴針對現存問題進行討論，護士之間思維碰撞，充分激發了護士想象力，討論過程不加干預使以往在日常科務會中無法獲得的信息在本次活動中被提出。制定計劃的過程中由質控護士牽頭，科室其他護士協作，增加了同事之間的信任，也增加了團隊凝聚力[7]。根因分析法是一項結構化的問題處理法，強調逐個分析問題、解決問題，較傳統方法更能洞察問題的本質[8]。本次項目中，通過發現現存已知問題，逆向尋求導致現有問題的根本原因，從而發現護士拿錯耗材根本原因在于沒有形成完善的管理制度和規范化、流程化的管理體系，而護士又是制度的主要踐行者，制度一方面需要體現全面性，另一方面具有時效性，因此要根據時間、環境的變化隨時評估制度的適用性，及時更新。護士拿錯耗材的另一個原因則是耗材種類繁多，規格不一且缺乏標記。介入手術室同一種類耗材可由多家公司生產，相同公司生產耗材外包裝極為相似，因此護士難免出錯。魚骨圖和甘特圖幫助分析問題和制定行動指南，魚骨圖讓隱形的問題可視化，而甘特圖使計劃實施具體化[9]。兩者在都是項目實施過程中不可或缺的輔助工具。

在正式實施計劃過程中也遇到了一些問題仍需持續改進。例如各科室之間由于利益沖突，在耗材供應方面分歧較大。統一供貨商一方面會損害現有供貨商及科室利益，另一方面使部分特殊材料沒有供貨來源。針對該問題，將原先計劃中的統一供貨商改為規范供貨來源，盡量由1～2 家廠商供貨，但仍然有部分科室不愿履行協議，該問題仍需進一步協商解決。執行持續改進程序時護士拿錯耗材事件仍有發生，其原因一部分是護士還沒有適應新的流程，另一部分則是以往形成了不良習慣，短時間內無法徹底改正。針對該問題科室護理小組經過討論制定了質控表，對護士工作中容易犯錯和忽視的問題重點督查，幫助其養成良好習慣。

總之，通過本次FOCUS-PDCA 程序的實施使我院介入手術室高值耗材管理初步實現了科學化管理，不僅有效降低了護理、醫療差錯事故的發生率，同時也為科室管理中各環節的質量控制積累了經驗。但質量改進仍需保持，在科室日常管理中需增加督查機制，使現有模式能持續進行。另外，在耗材拿取時會由于護士粗心、應急情況等導致出錯，未來需要再次利用FOCUS-PDCA 程序針對這類問題持續改進[10]。

3.3 FOCUS-PDCA 程序提高了工作效率，規范了操作流程

本次持續質量改進中，利用根因分析法，分析了護士拿錯材料的影響因素和根本原因，發現材料放置的不規范導致護士取材不方便、缺乏標識使護士取材耗時長、缺乏專人管理導致耗材供應時有中斷。利用FOCUS-PDCA 程序后，對耗材的擺放、耗材標記以及專人管理問題進行了針對性的整改，護士正確拿取率、出錯率較以往明顯下降，極大的提高了護士的工作效率。同時也保證了手術過程中患者安全。另一方面，根據手術操作流程反向追溯和整改耗材管理，使耗材管理服務手術操作，在保證供應的連續性、耗材拿取的便利性及標記化上做了修改，使整個耗材管理流程順暢，關鍵節點有跡可循[11-12]。

4 展望

介入手術室耗材管理是保證介入手術順利進行的必要條件之一，在介入手術室管理中至關重要。因此，采用科學的管理思維和手段是提高管理效率的有效途徑。FOCUS-PDCA 程序是國外發展成熟的管理學理念，在本次持續質量改進中已經證實了其科學性和易用性。但單靠人力管理工作量大，且容易出錯，國內發達地區通過建立二級庫房和應用軟件管理極大減低了管理成本值得借鑒[13-14]。未來可以根據醫院自身條件、手術室的規劃布局、科室的交接班制度等研發適用于本醫院甚至本地區的耗材管理軟件，結合FOCUS-PDCA 程序實現耗材管理科技化、流程化，最大限度地節約人力成本和提供管理效率。