老年股骨粗隆間骨折髓內釘與股骨前皮質撞擊的危險因素研究

龔永霞 彭婷婷 陳紅梅

作者單位：617000 四川，攀枝花市中西醫結合醫院骨科

股骨粗隆間骨折多見于中老年人，尤其是老年人。因為大多數老年人有嚴重的骨質疏松癥，很容易由低能量創傷引起[1]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發生率逐年上升[2]。到 2050 年，全球預計有 626 萬骨折患者，其中亞洲占一半[3]。傳統的保守治療可能會導致嚴重的并發癥和較高的病死率[4-5]。為了使患者能夠早日下床活動，手術治療是必要的。目前，在良好的設備性能和微創手術技術的推廣，特別是在不穩定的骨折中，透視下的股骨髓內釘的植入已經成為治療股骨粗隆間骨折的標準治療方法[6]。然而，隨著髓內釘應用的增加，植入物固定失敗的數量也逐漸增加。髓內釘頂尖與股骨前側皮質過度接觸，可能引起髓內釘與股骨前側皮質的撞擊，而導致大腿疼痛，甚至引起術中醫源性股骨骨折，嚴重影響患者術后康復及肢體功能[7]。既往研究報道亞洲老年人的股骨粗隆間骨折發病率比較高，這可能是由于骨骼形態的差異和植入物的不匹配。眾所周知，亞洲人的髓腔比較窄，前弓較大，亞洲人的股骨比歐美人的股骨小。因此，亞洲型股骨近端釘髓內釘成為治療股骨近端骨折的首選的方法。然而，皮質撞擊仍然是個問題，特別是對于長度 ＜ 240 mm 的短髓內釘在矢狀面上是沒有前弓曲率的。短直釘和彎曲的股骨干在尺寸和形態上存在不匹配[8]。中國老年患者髓內釘與前皮質撞擊現象比例接近 40%，而在中國股骨粗隆間骨折患者使用髓內釘固定時，對于皮質前撞擊的危險因素知之甚少[9]。為此，本研究回顧性分析了采用髓內釘治療股骨粗隆間骨折的患者，髓內釘遠端與股骨干前皮質撞擊的危險因素，為臨床上手術治療提供一定的理論參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：經 X 線片或 CT 等輔助檢查，根據臨床體征確診為股骨粗隆間骨折。

2. 排除標準：( 1 ) 患者年齡在 50 歲以下；( 2 )有手術禁忌證但未進行手術治療的患者；( 3 ) 未接受髓內釘治療的患者；( 4 ) 有惡性腫瘤、風濕性關節炎、代謝性骨病或者其它非骨質疏松性骨折的患者；( 5 ) 術后半年內死亡且未完成隨訪的患者；( 6 )所有患者均隨訪至少半年以上；( 7 ) 不能參與研究或無法隨訪的患者。根據上述標準，最終共有 90 例患者被納入了研究。

二、一般資料

回顧性分析 2017 年 5 月至 2018 年 4 月，我院收治股骨粗隆間骨折的患者 90 例，其中男 22 例，女 68 例 ( 表1 )。

表1 兩組患者間基本資料的比較Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

三、手術方法

患者取仰臥位于手術牽引床上，麻醉滿意后進行術區常規無菌消毒，所有患者在手術前 30 min接受 1500 mg 頭孢呋辛作為預防性使用抗生素。在C 型臂機 X 線透視下，先閉合復位，再對骨折端進行透視，確認骨折復位良好，從股骨大轉子頂點插入導絲，然后對股骨近端進行擴髓。如果閉合手法復位不能達到滿意的復位，可以采用有限切口，用復位器械進行小切口復位。根據術前計劃選擇最佳長度的頭髓釘插入股骨髓腔。遠端鎖定螺釘擰入合適長度的螺釘。透視檢查骨折及植入物位置。

在股骨側位 X 線片上測量股骨髓內釘的軸向延長線的位置。 從前到后的前 1 / 3 定義為前部，中間的定義為中位數，最后的 1 / 3 定義為后部[8]。隨后，在 CT 成像中，該層最后消失在股骨髓腔的水平位置確定髓內釘的最大直徑。在該層的上層，將髓腔從前到后分為三個相等的部分。如果髓內釘的末端位于前面，則記錄為前面。前后被定義為皮質撞擊，而髓腔的中間被定義為正常。根據以上定義，將患者分為撞擊組和正常組。

收集所有患者的年齡、性別、體重指數 ( body mass index，BMI )、內固定類型、美國麻醉師協會( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 評分、患肢位置、住院時間等臨床參數在隨訪期間記錄并發癥。骨折類型按 AO 分類法進行描述[10]，X 線和CT 成像數據分別由 2 名高級主治醫師評估。尖端距離 ( TAD ) 用于評估植入物位置 ( 圖1、2 )。根據髓內釘在股骨近端髓腔與軸線的位置，將前 1 / 3 定義為偏前，正中定義為中間，將后 1 / 3 定義為偏后。

圖1 患者，男，67 歲 a：術前 X 線片顯示左股骨粗隆間骨折；b、c：術后正位 X 線片顯示骨折斷端復位較差，側位 X 線片顯示股骨前皮質與髓內釘明顯撞擊接觸；d、e：術后 1 個月，患者跌倒，導致股骨干髓內釘周圍骨折圖2 患者，女，65 歲 a：術前 X 線片顯示左股骨粗隆間骨折；b、c：術后正位 X 線片顯示股骨斷端位置是可以接受的，而側位 X 線片顯示髓內釘明顯侵犯接觸股骨前皮質；d、e：在術后隨訪 1 年時發現了頭頸釘松動Fig.1 Male, 67 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed poor reduction of the fracture ends, and lateral radiograph showed impingement between the anterior femoral cortex and intramedullary nail;d - e: A fall caused a fracture around the femoral shaft intramedullary nail 1 month after operationFig.2 Female, 65 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed that the position of the femoral fractured end was acceptable, while the lateral radiograph showed that the intramedullary nail significantly invaded the anterior cortex of the femur; d - e: Loosening of the head and neck nail was found 1 year after operation

四、統計學處理

采用 SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用±s描述，計數資料采用百分數表示。計量資料的組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。設定檢驗水準，當P＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組基本資料比較

共收集到符合納入標準患者共 90 例，平均

( 76.9±9.3 ) 歲，其中男 22 例 ( 24.4% )，女 68 例( 75.6% )；年齡 68～91 歲，平均隨訪 8.7 個月( 6～15 個月 )。表1 顯示撞擊組和對照組患者的基本臨床資料。老年女性患者股骨粗隆間骨折的數量明顯高于男性患者，老年女性前皮質撞擊并發癥的數量也明顯高于男性患者 ( 75.0%vs.25.0%，P=0.032 ) 其它參數，包括年齡、患肢、BMI 兩組間差異均無統計學意義 ( 表1 )。

二、兩組臨床指標及影像學參數的比較

兩組間的髓內釘長度比較差異有統計學意義(P= 0.001 )。進一步分析表明，髓內釘長度為200 mm 和 240 mm 的應用撞擊組較對照組多 ( 75.0%vs.66.7%；18.7%vs.4.7% ) ( 表2 )。然后，再次分別評估男性和女性的相關指標 ( 表3、4 )。結果顯示，僅在女性撞擊組中髓內釘為 200 mm 長度的應用明顯較對照組多 ( 77.8%vs.62.5% )。

表2 兩組間臨床指標及影像學參數的比較Tab.2 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups

表3 兩組間男性臨床指標及影像學參數的比較Tab.3 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( male )

三、股骨轉子間骨折前皮質撞擊的危險因素

通過多因素 Logistic 回歸分析發現，性別與髓內釘長度是導致髓內釘遠端與股骨前側皮質撞擊的主要因素 ( 表5 )。

表4 兩組間女性臨床指標及影像學參數的比較Tab.4 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( female )

表5 通過 Logistic 回歸進行前皮層撞擊的危險因素分析 ( 女性 )Tab.5 Analysis of risk factors of impingement by logistic regression( female )

討 論

髓內釘內固定是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法之一，股骨髓腔與髓內釘的匹配度是手術成敗的關鍵因素。對于髓內釘與股骨前側皮質撞擊的發生，常見于亞洲老年患者股骨間骨折髓內固定后[11-12]。Chang 等[13]回顧分析了 158 例患者發現股前皮質撞擊的發生率為 34.8%。在這個研究中，作者發現前皮質撞擊在中國老年股骨粗隆間骨折患者髓進行股骨髓內釘固定后比較常見。髓內釘與股骨前皮質撞擊的發病率占 54.3%，且多見于女性。因此，明確前皮質撞擊的相關危險因素對患者治療策略十分重要。Chon 等[14]回顧性分析了 169 例穩定股骨粗隆間骨折患者，發現前皮質撞擊引起內固定失敗和骨折延遲愈合的發病率明顯增加。Pe?a 等[10]發現后髓內釘的進釘起始位置是髓內釘與股骨前皮質撞擊有關的附帶相關因素。Schmutz 等[15]認為進釘點位置偏后增加了髓內釘在股骨髓腔放置的角度，這樣導致兩者之間過度接觸而使股骨髓內釘與前皮質更容易受到撞擊。但是，在本研究中沒有發現顯著的差異，原因可能研究樣本太少。但偏后起點在撞擊組中高于對照組。因此，避免偏后進釘點仍然被建議是減少前皮質撞擊和植入失敗的重要處理措施。

本研究提示髓內釘的長度和女性是髓內釘與股骨前皮質撞擊的危險因素。本研究女性患者 ( 53.3% )并發了股前皮質與髓內釘撞擊，且隨著髓內釘長度的增加而撞擊的風險也增加 ( 從 170 mm 增加至240 mm )，這個結果與先前的研究一致[16]。以往的研究表明，更大股骨前弓和較長的股骨干髓腔更容易造成髓內釘與前皮質撞擊的發生。然而，沒有前弓設計的豎直髓內釘只有短釘。因此，隨著髓內釘長度的增加，造成撞擊的風險不可避免地會增加，這與本研究的結果一致[17]。因此，對于身高較低的中國老年女性，盡可能選擇較短的髓內釘可能是更加有益的。在對 150 例股骨近端骨折的回顧性分析中，Roberts 等[18]發現，身高低和股骨前弓較大是前皮質撞擊的危險因素，身高不足 160 cm 有 49% 的可能性發生股骨前皮質撞擊。Su 等[19]研究發現股骨長度越長和髓腔半徑越小的解剖參數，身高較低的女性有一個較大的股骨前弓，這導致了髓內釘與股骨前皮質撞擊的發生概率大大增加。股骨近端髓內釘與股骨前側皮質撞擊與前弓角差異與進針點選擇有關，而性別、年齡、BMI 是影響前弓角差異的主要因素，老年肥胖女性通常合并較大的股骨前弓角，術前測量股骨前弓角選擇合適手術方案可以有效地降低手術時間，減少手術創傷，降低患者術后撞擊發生率，從而減輕患者術后疼痛，降低術后內植物失效、假體周圍骨折等撞擊所致并發癥[20]。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本含量相對較少。其次，隨訪時間較短，這可能會影響結果。最后，本研究是一項單中心研究，沒有量化的具體數值，不能進一步深入研究分析，今后會聯合多中心數據，擴大樣本量，并前瞻性研究分析。

綜上所述，在中國股骨粗隆間骨折患者中，長髓內釘固定與股骨前皮質撞擊發生率很高，特別是女性。此外，髓內釘長度是股骨前皮質撞擊的危險因素。