老年股骨轉子間骨折患者內固定術后放置引流管的必要性分析

劉麗 黃雷 李志奎 王飛燕

作者單位：730050 蘭州，聯勤保障部隊第 940 醫院創傷骨科 ( 劉麗、王飛燕 )；100101 北京，解放軍第 306 醫院骨科( 黃雷 )；730050 蘭州，武警甘肅總隊醫院耳鼻喉科 ( 李志奎 )

老年人群體普遍存在骨質疏松、缺鈣的問題，因此相較于青壯年人，更容易因為外力原因發生骨折[1]。股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至股骨小轉子水平以上部位發生的骨折，是老年人常見的骨折類型之一，約占所有骨折類型的 3%～4%[2-3]。老年股骨轉子間骨折主要采用手術治療，內固定術是常用術式。隨著近年來內固定材料的開發以及內固定技術的創新，其對股骨轉子間骨折的治療效果也越來越理想[4]。而在骨折術后數天內放置引流管在臨床也十分常見，通常認為，術后引流管放置能起到減少傷口積液、降低血腫與感染發生風險的作用[5]。但事實上，目前臨床仍缺乏骨折術后放置引流管的標準與規范，是否放置引流管多取決于施術者的操作習慣與手術經驗。也有研究對骨科術后是否需要放置引流管存在爭議，認為放與不放引流管在骨科術后感染、下肢深靜脈血栓發生率、關節功能恢復、肢體腫脹程度及皮膚瘀斑面積等方面并沒有明顯差異，且出于安全性考慮，認為還是以不放置引流管為宜[6]。但目前，臨床對于老年股骨轉子間骨折內固定術后是否需要放置引流管的相關研究并不多見。鑒于此，筆者將近年來收治的老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，根據術后是否置管引流將患者分為兩組，通過對比兩組患者的手術及預后指標，分析內固定術后引流管放置的必要性，現作如下報道。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) CT、X 線等相關檢查明確診斷為股骨轉子間骨折，骨折類型為單側、閉合性，骨折的 AO 分型在 A1～A3 型之間；( 2 ) 年齡在60 歲及以上，且不合并影響手術的嚴重內科疾病；( 3 ) 有明確的手術適應證，同意實施閉合復位髓內釘內固定術治療；( 4 ) 新鮮骨折，即傷后 2 周以內的骨折；( 5 ) 骨折復位效果滿意，住院期間無死亡。

2. 排除標準：( 1 ) 保守治療患者；( 2 ) 非新鮮、非單一的其它類型骨折；( 3 ) 采用其它手術方案者，如切開復位、外固定等；( 4 ) 合并手術禁忌證；( 5 ) 肝腎功能異常；( 6 ) 有長期抗凝藥應用史，或是存在凝血功能異常；( 7 ) 手術前后診療資料不完善，缺少相關觀察指標。

二、一般資料

根據納入與排除標準，本研究在 2016 年 5 月至2020 年 10 月選取 186 例老年股骨轉子間骨折患者。患者均采用閉合復位髓內釘內固定術治療，根據手術后是否放置引流管分為兩組，其中對照組 83 例( 放置引流管 ) 與實驗組 103 例 ( 未放置引流管 )。

三、方法

1. 手術方法：手術前配合做好相關檢查，均為擇期手術。納入患者均行股骨近端髓內釘內固定手術：入手術室后實施連續硬膜外麻醉，麻醉起效后，透視監控下進行骨折復位。復位滿意后，于大轉子頂點上做約 2～3 cm 的外側切口。然后用鈍性分離法將臀中肌分離直至股骨大轉子頂點，繼續在透視監測下將導針置入，沿著導針插入髓內釘。再次透視觀察骨折復位情況，確認固定無誤后打入適當大小的螺旋刀片，然后將其旋緊，在瞄準臂引導下安裝遠端鎖釘以及尾帽。再次透視觀察骨折復位效果后進行切口沖洗。術后，對照組患者以常規方法放置引流管，采用一次性負壓引流管，經手術切口放置引流管，在皮膚切口處縫合固定，引流袋固定位置低于戳孔平面，以使引流液能夠充分流出，實驗組患者不放置引流管，兩組均以常規方法縫合切口。

2. 術后引流管處理方法：對照組術后由專業人員嚴格執行無菌操作，進行引流管的固定、沖洗以及引流袋的更換等操作。在患者的引流過程中，隨時監測引流液的情況，如發現引流液色澤異常 ( 如出現淡紅色、鮮紅色液體 ) 時，需考慮是否為炎性滲出或出血，及時對癥處理[7-8]。術后 72 h 內根據患者引流情況將引流管拔除，拔管指征：在通暢引流的情況下每天引流量少于 10 ml，且患者皮下未見瘀血、積液等，引流液色清。

3. 術后常規處理方法：術后密切監測兩組患者生命體征變化情況，進行影像學復查，觀察骨折內固定情況。兩組患者在術后均遵醫囑常規預防性應用抗生素抗感染，使用止痛藥物，行抗骨質疏松治療。術后臥床期做好患者體位護理，可通過患肢的抬高促進血液回流，緩解肢體的腫脹感。術后第2 天起可指導患者適當地在床邊做一些屈伸運動，并逐漸加大運動強度。同時，做好患者飲食、并發癥等方面的護理干預。

四、評價指標

( 1 ) 術后切口情況：記錄兩組患者的手術指標以及術后是否出現切口異常情況；( 2 ) 預后指標：通過兩組術后的 Harris 髖關節功能評分 ( 滿分 100分，分數越高說明髖關節功能越好 )、術后 5 天的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 表示疼痛程度，滿分 10 分，分數越高說明疼痛越嚴重 )及術后住院時間等指標，評估兩組的預后效果；( 3 )術后并發癥：對兩組術后并發癥進行記錄。

五、統計學處理

應用 SPSS 22.0 軟件對數據資料進行處理分析，計量資料以±s表示，組間以t檢驗；定性資料以n( % ) 表示，組間以χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者基線資料比較

兩組患者的基礎資料比較，差異無統計學意義(P＞ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者基線資料比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ( ± s )

表1 兩組患者基線資料比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ( ± s )

組別 例數 ( n ) 性別 ( 男 / 女 ) 年齡 ( 歲 ) 骨折到入院時間 ( 天 ) 骨折類型 [ n ( % ) ]A1 型 A2 型 A3 型對照組 83 32 / 51 73.8±8.46 1.7±1.25 19 ( 22.90 ) 58 ( 69.88 ) 6 ( 7.22 )實驗組 103 40 / 63 74.3±9.02 1.8±1.33 26 ( 25.24 ) 67 ( 65.05 ) 10 ( 9.71 )t / χ2 值 - 0.002 0.386 0.524 0.593 P 值 - 0.969 0.700 0.601 0.743

二、兩組患者手術指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視時間等手術指標比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )；實驗組無引流，對照組術后引流量 ( 116.5±56.80 ) ml( 表2 )。

表2 兩組患者手術指標比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups( ± s )

表2 兩組患者手術指標比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups( ± s )

手術時間( min )組別 例數( n )術中出血量( ml )術中透視時間( s )術后引流量( ml )對照組 8378.2±11.3480.4±24.51 21.4±2.36116.5±56.80實驗組 10375.5±10.9678.2±22.46 20.8±2.88－t 值 - 1.644 0.638 1.529－P 值 - 0.102 0.525 0.128－

三、兩組患者術后檢查指標比較

兩組患者術后切口發紅、切口周圍紅腫、體溫以及術后第 5 天白細胞、血紅蛋白等檢查指標比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表3 )。

表3 兩組患者術后檢查指標比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of postoperative examination indexes between the two groups [ n ( % ) ]

四、兩組患者預后指標比較

兩組患者術后 Harris 評分比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )，實驗組術后 5 天 VAS 評分更低，術后住院時間更短，與對照組比較差異有統計學意義(P＜ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組患者預后指標比較 ( ± s )Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two groups( ± s )

表4 兩組患者預后指標比較 ( ± s )Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two groups( ± s )

術后 Harris評分 ( 分 )組別 例數( n )術后 5 天 VAS評分 ( 分 )術后住院時間( 天 )對照組 83 78.6± 7.35 3.7±0.52 15.2±3.84實驗組 103 80.8±10.82 3.2±0.48 13.7±2.45 t / χ2 值 - 1.581 6.804 3.232 P 值 - 0.116 0.001 0.002

五、兩組患者術后并發癥比較

兩組術后延遲愈合、切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發癥比較差異均無統計學意義 (P＞0.05 ) ( 表5 )；兩組均未出現深部感染、胃腸道出血、休克等嚴重并發癥，術后住院期間均未出現病情加重而死亡的病例。

表5 兩組患者術后并發癥比較 [ n ( % ) ]Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups [ n ( % ) ]

討 論

在人口老齡化日益嚴重及交通事故發生率逐年增長的背景下，老年股骨轉子間骨折的發生率也逐年上升。目前，臨床對于此類骨折的治療方法有多種，可采用切開復位動力髖螺釘內固定術、髖關節置換術、閉合復位髓內釘內固定術等不同手術治療，不耐受手術者也可采用下肢牽引外固定保守治療。老年股骨轉子間骨折患者實施切開復位或股骨頭、髖關節置換術，會對患者肌肉和軟組織造成較大創傷，容易延長手術時間，導致并發癥發生風險升高。因此，目前臨床多傾向于鋼板外固定術、閉合復位髓內釘內固定術治療。相比于其它術式，閉合復位髓內釘內固定術的手術效果更好，可顯著縮短主釘的杠桿力臂，增加內置物的生物力學強度，從而有效控制骨折的短縮和旋轉[9-10]。且髓內釘內固定術的操作簡單，手術創傷較小，對肌肉及軟組織的損傷較小，固定確切可靠，能加快患者肢體功能的恢復[11]。

本次研究中，186 例老年股骨轉子間骨折患者均以閉合復位髓內釘內固定術治療。髓內釘內固定術的手術創傷小，術后功能恢復理想，觀察手術效果發現，患者術后第 2 天即可下地行走，且術中不需要輸血，進一步驗證了該術式的臨床應用效果。臨床一般會在骨折手術后放置引流管，引流的目的主要是及時將手術區域、手術創面的積液、滲出液及積血等引流出來，以防止切口感染，進一步促進切口愈合，加快術后恢復[12]。然而，老年股骨轉子間骨折患者術后是否需要引流臨床尚存在一定爭議。若采用切開復位或關節置換術治療，手術造成的創傷較大，為減少傷口積液，降低血腫，一般會在術后放置引流管進行引流。而本研究采用的閉合復位髓內釘內固定術，手術創傷較小，術后的滲液滲血量也較少，對照組與實驗組的平均出血量均 ＜100 ml，這種情況下，術后是否需要放置引流管，就成為一個值得討論的課題[13]。目前，國內外對于老年股骨轉子間骨折患者術后放置引流管的合理性尚未統一。通常認為，引流管放置與施術者術中操作技巧、工作經驗、個人習慣等因素相關。

本研究中，對照組患者術后放置了引流管，而實驗組沒有放置。比較發現，兩組在手術時間、術中出血量、術中透視時間、切口發紅、切口周圍紅腫、體溫、術后 5 天白細胞與血紅蛋白、術后髖關節功能恢復、術后并發癥等指標中均無顯著性差異。但實驗組術后 5 天的 VAS 評分與術后住院時間明顯低于對照組。且兩組患者住院期間均未出現深部感染、胃腸道出血、休克等嚴重并發癥及死亡病例。總之，從預后恢復效果方面考慮，不放置引流管更好。

再者，在本次研究中還發現老年股骨轉子間骨折內固定術后放置引流管存在一些問題，這在類似研究中也有過報道[14-15]。第一，引流管放置期間，容易因為患者躁動等原因導致引流管脫出、斷裂，或是引流不暢造成阻塞，給患者身體帶來創傷與痛苦，甚至引起嚴重感染與再次手術；第二，術后放置引流管本身就屬于一種創傷性操作，術后引流時間較長的情況下，若無菌操作不嚴格，易增加感染率，甚至引發逆行感染；第三，放置引流管期間，引流口處皮膚對合不良，易引起切口延遲愈合，且引流管及引流口創傷對周圍組織的刺激，還會增加腰痛、血栓等并發癥。再者，老年骨折患者的新陳代謝較慢，免疫力下降，在手術后自我修復速度較慢，且老年人多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，皮膚血供較差，易發生微循環障礙，若再放置引流管進行引流，不僅引流效果不好，還會影響術后早期恢復。這可能也是本研究實驗組術后疼痛評分及住院時間均低于對照組的原因之一。

綜上所述，術后放置引流管對促進老年股骨轉子間骨折患者術后恢復及降低感染等并發癥發生率并無明顯助益，而且未放置引流管的患者術后疼痛評分更低、住院時間更短，這提示術后放置引流管并不是必要條件，反而不放置更好。