經跗骨竇入路微創鋼板與螺釘內固定治療跟骨關節內骨折療效對比分析

陳寧 成超 朱金宏 陸振良 徐雪平

作者單位：215300 江蘇，昆山市第一人民醫院手足外科

跟骨骨折是高能量創傷后最常見的骨折損傷之一，對社會經濟造成了巨大影響[1]。據報道，所有跟骨骨折中約有 60%～75% 為跟骨關節內骨折[2]。跟骨關節內骨折的最佳治療方法尚存爭議，由于并發癥的高風險，許多研究都首選非手術治療跟骨關節內骨折[3-4]。跟骨骨折非手術治療后遺癥包括創傷后距下關節病，腓骨下端和跟骨關節撞擊綜合征，踝關節間隙增寬，關節僵硬及疼痛等[5]。在過去的幾十年中，外科醫師已建議對跟骨關節內骨折采取手術治療，以避免更多并發癥的發生[1,6-7]。跗骨竇入路已被廣泛認可為跟骨關節內骨折切開復位內固定術的常規手術入路[8]。盡管跗骨竇入路方法可良好暴露跟距后關節和距骨側壁，但傷口并發癥的高發生率已被廣泛報道[9-10]。

近年來，使用微創外科手術治療跟骨關節內骨折已成為普遍趨勢，包括跗骨竇入路術，可伸展的外側入路術，經皮固定和關節鏡輔助固定[11-12]。跗骨竇入路術提供較小的切口并直接可視化距后關節[13]。許多研究表明，跗骨竇入路術和可伸展的外側入路術的放射線照相結果相似，跗骨竇入路術的傷口并發癥更少[14-15]。跗骨竇入路術可能是跟骨關節內骨折 Sanders 分型 -Ⅳ 型的合適治療方法[16]。許多研究報道了通過跗骨竇入路鋼板或僅螺釘固定跟骨關節內骨折的術后臨床和影像學結果。但只有一項研究比較了跗骨竇入路術固定技術在射線照相角度和術后結果方面的作用[17]。目前尚不清楚哪種跟骨骨折類型更適合于螺釘或鋼板，以及通過跗骨竇入路術去除內植體的速率。本研究的目的是比較兩種固定技術的解剖復位，并發癥和功能結果。旨在確定通過跗骨竇入路術與每種技術相關的植入物去除率。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 跟骨關節內骨折移位 ＞2 mm；( 2 ) 年齡 ＞ 18 歲的患者；( 3 ) 閉合性骨折；( 4 ) 隨訪時間 ≥ 2 年；( 5 ) 手術均采取跗骨竇入路。

2. 排除標準：( 1 ) 不能耐受手術者；( 2 ) 精神障礙者；( 3 ) 影像學資料不全者。

二、臨床參數及評估指標

術前收集了年齡，體重指數 ( body mass index，BMI )，性別，吸煙和糖尿病患者。根據術前跟骨和足部 X 線片，跟骨的 CT 和三維重建，根據 Sanders和 Essex-Lopresti 對骨折進行分型。在術后 1 個月，3 個月，1 年以及最后一次的隨訪中獲得足跟的側位和軸向位 X 線片。術后進行 CT 掃描以檢查某些情況下的關節復位情況 ( 圖1、2 )。對術前和末次隨訪時測量 Bohler 角和 Gissane 角。末次隨訪時進行美國矯形足踝學會 ( The American Orthopaedic Foot＆ Ankle Society，AOFAS ) 評分和疼痛視覺模擬評分( visual analogue score，VAS )[18]。

三、手術過程

患者取俯臥位并在大腿上帶止血帶，從外踝尖端向第四跖骨底基部作一切口。在保留軟組織的同時，仔細進行了深層解剖。如果骨折涉及跟骨關節，并且將腓骨長短肌拉至跟骨關節。在大多數情況下，未切開跟腓韌帶；但是，切開了腓骨韌帶并伴有一些凹陷的骨折，以確保骨折斷端充分暴露，并在可能時進行修復。距下關節暴露后，可以清楚地看到移位的后外側骨折片段。識別出移位的后外側碎片，并在直視下以距下關節面為指導抬高。一旦達到解剖復位后，則將克氏針暫時固定以保持復位。然后在 C 型臂機透視引導下確認關節面的高度及位置。如果存在足跟內翻，則通過操縱桿技術將克氏針植入跟骨結節以矯正內翻并恢復跟骨長度。

螺絲固定：在 C 型臂機透視下，確認好骨折位置后，從跟骨外側到內側插入 1 枚或 2 枚 ( 如果需要，可以安裝更多個 ) 4.0 空心螺釘，并盡可能將至少 1 枚螺釘植入載距突，再從跟腱經皮植入兩個松質或空心螺釘 ( 直徑 6.5 mm )，以固定跟骨體骨折。在直接可視化和 C 型臂機透視下，證實最終骨折的復位和固定 ( 圖1 )。未進行植骨，最后放置引流管將傷口逐層閉合。

圖1 患者，男，55 歲，高處墜落傷致右跟骨骨折 a：術前跟骨側位 X 線片；b、c：術后跟骨軸位及側位 X 線片；d、e：跟骨的跗骨竇入路的手術切口，分別為術中暴露圖及術后切口愈合情況圖2 患者，男，62 歲，高處墜落傷致左跟骨骨折 a、b：術前跟骨側位及跟骨軸位 X 線片；c：術后跟骨側位 X 線片；d：跟骨跗骨竇入路的手術切口，顯示術后切口愈合情況Fig.1 A 55-year-old male, right calcaneus fracture from a fall a: Preoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; b - c: Postoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; d - e: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( intraoperative exposure and postoperative healing )Fig.2 A 62-year-old male, left calcaneus fracture from a fall a - b: Preoperative axial and lateral radiographs of the calcaneus; c: Postoperative lateral X-ray radiograph of the calcaneus; d: Surgical incisions via sinus tarsi approach ( postoperative healing )

鋼板固定：在 C 型臂機透視下，將 1 根克氏針盡可能地植入到載距突中以穩定跟骨骨折。將一塊鎖定鋼板放置在跟骨的外側壁上。然后逐一植入長度合適的鎖定螺釘，即可直接在可視化檢查和 X 線透視下，以確認骨折的解剖復位和鋼板放置的位置( 圖2 )。未進行植骨，最后放置引流管將傷口逐層閉合。

四、統計學處理

所有數據均采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。所有連續變量均以±s表示。根據數據分布，對連續變量使用 Mann-WhitneyU檢驗或 Studentt檢驗。對分類變量進行 Fisher 精確檢驗。α 值設置為 ＜0.05，當P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般結果比較

符合納入標準的 155 例跟骨骨折，排除 L 形切口 ( 16 例 )，關節外骨折 ( 10 例 )，多發傷 ( 8 例 ) 和失訪 ( 41 例 )。最終，確定了 80 例跟骨骨折，其中45例使用微創鋼板固定，35 例使用螺釘固定?；颊叩膮碉@示在表1 中。兩組之間平均等待手術時間差異無統計學意義。鋼板組平均隨訪 39.8 個月，螺釘組平均隨訪 36.2 個月 (P＞ 0.05 )。兩組的術前足跟內翻差異無統計學意義；與螺釘組相比，鋼板組的植入物取出率和住院費用差異有統計學意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data of the two groups

二、兩組患者間影像學參數比較

如表2 所示，在術前和末次隨訪期間，鋼板組和螺釘組之間的跟骨 Bohler 角和 Gissane 角差異無統計學意義。在末次隨訪中，鋼板組 AOFAS 評分( 89.3±13.9 ) 和螺釘組 ( 91.6±15.3 ) 比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )。在末次隨訪中，鋼板組 VAS 評分( 1.4±1.1 ) 和螺釘組 ( 1.6±1.2 ) 比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )。在末次隨訪時，鋼板組有 4 例距骨下關節僵硬，螺釘組有 3 例 (P＞ 0.05 )。

表2 兩組患者臨床參數及并發癥比較Tab.2 Comparison of clinical parameters and complications between the two groups

三、并發癥

兩組均無傷口或不愈合并發癥。鋼板組有腓腸神經損傷 1 例，腓骨長腓短肌損傷 1 例，螺釘退出 2 例。螺釘組中腓腸神經損傷 1 例，腓骨長短肌損傷 2 例，螺釘松退 1 例。在隨訪期間，有 2 例輕度距下關節炎 ( 鋼板組 1 例，螺釘組 1 例 )。兩組均未發生距下關節固定術，鋼板組并發癥發生率為11.1%，螺釘組并發癥發生率為 14.3% (P＞ 0.05 )。

討 論

跗骨竇入路是治療移位的跟骨關節內骨折的重要手術入路[8,13]。跗骨竇入路最初由 Palmer[18]描述，并被廣泛接受用于治療跟骨關節內骨折，因為其顯著優點是顯露方便且有利于恢復后關節面的完整性。最重要的是，與傳統 L 形切口相比，跗骨竇入路顯著降低了傷口并發癥的風險[19-20]。然而，通過跗骨竇入路對側壁的不良可視化使得難以從解剖學上恢復跟骨體。如果跟骨的長、高、寬沒有很好的改善，后期的后遺癥難免會發生；這可能與跟骨高度顯著下降引起前部撞擊，以及跟骨嚴重縮短和變寬引起的腓骨腱鞘受壓相關的后足外側疼痛密切相關[21]?？裳娱L的橫向 L 形切口，已被用于側壁暴露的顯著優勢。雖然約 30% 的患者會出現一些切口并發癥，包括邊緣壞死、裂開、血腫或深部感染[22]。然而，跗骨竇入路在內的最小切口因其降低傷口并發癥風險的優勢而被廣泛使用[23]。但是跗骨竇入路限制了對側壁的廣泛暴露，這使得難以獲得良好的跟骨體解剖復位。

本研究通過比較跗骨竇入路固定跟骨關節內骨折的微創鋼板和螺釘兩種內固定方法療效。研究發現，與術前術后相關影像學參數測量相比，這兩種技術均顯示出 Bohler 和 Gissane 的角度有所改善。吸煙和糖尿病等合并癥患者中手術傷口并發癥被放大，從而阻止了許多外科醫師對其提倡切開復位內固定[9]。在本研究中，吸煙和糖尿病不是影響手術決策的因素。兩組平均手術前等待時間少于 7 天，比延長外側入路方法要短[12]。筆者發現兩組均無傷口并發癥，并且兩種手術技術的并發癥發生率均比延長外側入路治療跟骨骨折的并發癥發生率低得多，據報道，傷口并發癥的發生率為 17%～25%[1,6,24]。先前的研究也證明了跗骨竇入路方法可改善患肢關節功能[15,25]。兩組的最終 AOFAS 評分以及 VAS 評分均無顯著性差異。由于手術原因，距下關節的活動范圍將受到一定的影響，并且比在延長外側入路方法中距下關節的活動范圍比例更高。跗骨竇入路方法中距下關節僵硬的總比例為 8.7%( 7 / 80 )，兩組之間沒有顯著差異。

大多數文獻報道，在沒有粉碎性骨折模型的情況下，螺釘相對簡單，生物力學上與鋼板固定相似[26-28]。使用截骨術的跟骨骨折模型不能代表真正的骨折，在骨折模型中，骨折線對位不佳，將后方骨折塊從跟骨體中拉出后，跟骨的中心為空三角形[29]。在本研究中，沒有骨折分類的形態學特征可能會指導外科醫師的內固定方法的選擇。通常，有一些外科醫師使用的侵入性鋼板較少，而外科醫師使用的螺釘則由熟悉程度和經濟成本決定。但是，對于嚴重的凹陷型骨折，尤其是跟骨內側壁的粉碎性骨折，采用鋼板固定可以提供更好的穩定性[13-14]。然而，與螺釘組相比，鋼板組的植入物去除率要高得多。有一項研究比較了通過跗骨竇入路復位后螺釘和鋼板固定技術的重要性[17]。這項研究有幾個局限性。首先，隨訪期相對較短。通過跗骨竇入路方法認識跟骨骨折的長期臨床結局非常重要。其次，這不是一項隨機對照研究。

對于跟骨關節內骨折，使用跗骨竇入路時，鋼板固定和螺釘固定相比，研究發現復位質量，并發癥和術后功能結果相似。但侵入性較小的鋼板技術在植入物成本和植入物去除率方面明顯更高。