MIPPO 技術入路內固定治療肱骨干中下1/3骨折的臨床療效

韓文興 何紅英 王浩 張建政

作者單位：100048 北京，解放軍總醫院骨科醫學部創傷顯微外科

肱骨干中下 1 / 3 骨折在骨科臨床較為常見，多是因間接暴力造成，骨折端呈斜形或者螺旋形，易合并橈神經損傷、骨不連等，導致臨床治療難度較大[1]。目前對于肱骨中下 1 / 3 骨折可選擇的手術方案包括外固定支架、接骨板內固定、髓內釘固定等，但多數專家和臨床醫生認為切開復位并采用接骨板內固定治療是最為可靠的治療方法[2-3]。接骨板內固定常用的手術入路包括前側入路、前外側入路、后側入路、尺側入路以及經皮內固定 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO )技術入路等[4-5]，現有報道中前側入路、前外側入路、后側入路引起的醫源性橈神經損傷率分別為20.0%、4.0%、11.1%[6]，同時切開復位患者在術后骨不連發生率高達 15.0%[7]。引起術后骨不連與創傷因素、手術損傷以及接骨板固定提供的穩定不足等因素有關[8]。迄今為止鮮有關于 MIPPO 技術入路鎖定加壓接骨板 ( locking compression plate system，LCP ) 內固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折的臨床報道，筆者對 2017 年 1 月至 2019 年 12 月在本院骨科接受 MIPPO 技術入路 LCP 內固定手術治療的 20 例肱骨干中下 1 / 3 骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為肱骨干中下 1 / 3 骨折手術治療提供新的思路。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 閉合性骨折；( 2 ) 患者術前橈神經功能完好；( 3 ) 各項臨床資料完整。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性骨折、骨質疏松者；( 2 ) 合并有心肺功能疾病、代謝性疾病等影響手術效果者；( 3 ) 術前存在神經、血管損傷者。

二、一般資料

本組共納入 20 例，其中男 15 例、女 5 例；年齡 26～65 歲，平均 ( 45.35±9.65 ) 歲；AO / ASIF 骨折分型：A 型 2 例、B 型 16 例、C 型 2 例；合并股骨骨折、骨盆骨折各 1 例。

三、手術方法

患者取仰臥位，行全麻，常規消毒、鋪巾后使患者上臂保持外展 90°，近端切口位于肱骨近端前外側、肱二頭肌長頭腱外側和三角肌的中間部前內側，長約 5 cm，遠端切口位于肱骨遠端肱二頭肌和肱肌之間，長約 6 cm，劈開肱肌肌纖維至骨膜外，可看到遠折端，保護骨膜，切口遠端可看到橈神經，不做神經分離，需要于橈神經深層做鈍性分離，顯露其遠端的骨質。上臂外展 90°，前臂旋后位，透視下屈肘 80° 縱向牽引，復位骨折，愛麗絲鉗經遠端切口臨時鉗夾固定；選擇 8 孔干骺端 LCP，接骨板較薄的干骺端向前折彎塑形，經近端切口順行插入，于骨膜外向下分別通過骨折端、愛麗絲鉗卡口之間、橈神經深層到達冠狀窩上緣，將接骨板置于肱骨干前外側面。透視下確認接骨板位置良好，骨折對位、對線良好。近端置入 3 枚4.5 mm 鎖定螺釘，遠端置入 4 枚 3.5 mm 鎖定螺釘。屈伸肘關節見接骨板遠端與尺骨冠狀突無撞擊。待良好沖洗傷口后逐層縫合，無菌敷料覆蓋。患者全麻復蘇返回病房后 6 h 進行適量握拳鍛煉，術后第1 天起進行肘關節被動和主動屈伸、肩外展、上舉、擺鐘等鍛煉 ( 圖1～3 )。

圖1 患者，男，32 歲，右臂肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-B2 )，經 MIPPO 技術復位固定后骨折愈合良好，力線恢復良好 a：術后次日正位 X 線片；b：術后次日側位 X 線片；c：術后 1 年取出內固定后正位 X 線片；d：術后 1 年取出內固定后側位 X 線片圖2 患者，女，45 歲，左肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-A1 )，經 MIPPO 技術內固定后達到良好力線恢復 a：術前正位 X 線片；b：術前側位 X 線片；c：術后次日正位 X 線片；d：術后次日側位 X 線片圖3 患者，男，41 歲，左肱骨中遠端骨折 ( AO 分型 12-B1 )，經 MIPPO 技術內固定后恢復對位及力線 a：術前正位 X 線片；b：術前側位 X 線片；c：術后次日正位 X 線片；d：術后次日側位 X 線片Fig.1 Male, 32 years old, fracture of the right middle and lower humerus ( AO type 12-B2 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray on the first day after surgery; b: Lateral X-ray on the first day after surgery;c: AP X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperatively; d: Lateral X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperativelyFig.2 Female, 45 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-A1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgeryFig.3 Male, 41 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-B1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgery

四、觀察指標和統計學處理

記錄所有患者手術時間、術中出血量、傷口愈合情況、骨折愈合情況、術后并發癥，檢查術后橈神經、尺神經、肌皮神經功能。術后 6 個月時分別采用 Neer 肩關節功能評分和 Mayo 肘關節功能評分評估患者肘關節功能。Neer 評分標準：≥ 90 分為優、80～89 分為良、70～79 分為可、＜ 70 分為差。Mayo 評分標準：≥ 90 分為優、75～89 分為良、60～74 分為可、＜ 60 分為差。

骨折愈合情況采用 X 線和臨床檢查判斷，骨折愈合標準[4]為患者骨折位置按壓無痛感和反常活動，X 線檢查顯示骨折端出現連續性骨痂，可維持平舉 1 kg 重物至少 1 min，連續觀察 2 周未見骨折處變形情況。

采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行處理和描述性分析。

結 果

本組 20 例手術時間 63～118 min，平均 ( 89.5±9.5 ) min；術中出血量 28～79 ml，平均 ( 49.45±5.05 ) ml；術后傷口均為 Ⅰ 期愈合；術后骨折愈合時間 10～18 周，平均 ( 13.55±1.90 ) 周；術后發生橈神經損傷 2 例，未見切口感染、骨不連病例，橈神經損傷病例經休息觀察后 3 個月神經功能完全恢復。

術后 6 個月時，Neer 肩關節功能評分 83～100 分，平均 ( 93.55±5.30 ) 分，其中肩關節功能優 15 例、良 5 例。Mayo 肘關節功能評分 84～100 分，平均 ( 94.30±5.13 ) 分，其中肘關節功能優15 例、良 5 例。肘關節屈曲活動范圍 128°～143°，平均 ( 138.25±3.15 ) °，最大伸直范圍 0°～8°，平均( 2.60±0.65 ) °。

討 論

從解剖結構上來看，肱骨中下段是三角形和圓柱體交界，容易因為間接暴力引起骨折，且多具有明顯位移。Papasoulis 等[9]認為肱骨干中下 1 / 3 骨折多為斜形或者螺旋形骨折，更易發生骨折不愈合或畸形愈合，尤其采用保守治療方案的患者發生骨折不愈合的風險更高，因此需要積極進行手術治療。目前常采用的肱骨骨折手術方法包括外固定支架固定、髓內釘和鋼板內固定治療，有報道稱肱骨干中下 1 / 3 骨折經手術治療失敗的主要原因在于初次固定不夠穩定，在固定時需要注意有足夠高的固定強度抵消肱骨活動造成的力量，特別是扭轉和旋轉應力[10]。外支架固定提供的穩定性較差，髓內釘治療可能造成患者發生骨不連、畸形愈合、醫源性橈神經損傷、肩關節和肘關節功能障礙的發生率較高。在解剖學上，橈神經緊貼在肱骨中段，在中下段的位置也相對固定，而傳統內固定治療為獲得較好的骨折復位和固定穩定性，多采用廣泛切開復位、暴露軟組織，在復位和置入鋼板時還需要切斷患者三角肌止點，這些操作都增加了骨不連和橈神經損傷風險 ( 圖4 )。

圖4 a：傳統后正中切開復位內固定手術切口，軟組織損傷較大；b：MIPPO 技術內固定手術切口小，軟組織損傷小，對骨折端血運影響小Fig.4 a: The incision of traditional posterior midline open reduction and internal fixation was shown on the left; b: MIPPO technique achieved small incision, less soft tissue injury and influence on blood supply of the fracture end

骨折固定總是需要在生物學和生物力學之間平衡，通常需要犧牲部分固定的強度和剛度，而恰當的內固定并非必須選擇強度或剛度最大的。骨折固定的目的不是永久地取代骨折的骨骼，而是提供臨時支撐，允許進行早期功能鍛煉，并在恰當的解剖位置上實現愈合。微血管造影研究表明，大部分骨痂的血供來自周圍的軟組織，這就提示術中應盡量避免周圍軟組織損傷。LCP 既可以提供絕對穩定，也可以提供相對穩定。LCP 動態加壓的光滑部分可以置入普通螺釘，實現加壓作用；鎖定孔可以置入鎖定釘，實現接骨板和螺釘的機械結合；在粉碎性骨折治療中，LCP 可以用作橋接鋼板；如固定時全部使用鎖定螺釘，骨皮質不能被壓縮，實現內固定支架的作用，其可以提供相對穩定，對骨折處的血供破壞極少。因此，MIPPO 技術結合 LCP 內固定，既能提供早期功能康復鍛煉需要的相對穩定，又能最大可能地保護了骨折端的血運，利于骨痂生長。有研究表明，單鋼板內固定適用于肱骨中上和肱骨中段骨折，對于肱骨干中下 1 / 3 骨折采用雙鋼板固定能夠提供更強大的抗扭轉力、抗彎曲力[11]。筆者認為單純追求堅強固定而損失周圍血運，更易造成骨不連，不利于術后骨折端愈合。肱骨骨折固定良好，可以盡快開始關節功能鍛煉，但骨折端血運的保護，實現彈性固定，促進骨痂形成，同樣具有至關重要的作用。

本研究結果表明，20 例手術時間平均為 ( 89.5±9.5 ) min、術中出血量平均為 ( 49.45±5.05 ) ml，術后傷口均為 Ⅰ 期愈合，術后平均骨折愈合時間為( 13.55±1.90 ) 周，術后僅發生 2 例橈神經損傷，未見切口感染、骨不連病例。術后 6 個月時，平均 Neer 肩關節功能評分為 ( 93.55±5.30 ) 分，其中優 15 例、良 5 例；平均 Mayo 肘關節功能評分為( 94.30±5.13 ) 分，其中優 15 例、良 5 例。肘關節屈曲平均活動 ( 138.25±3.15 ) °，平均最大伸直為( 2.60±0.65 ) °。可見 MIPPO 技術入路 LCP 內固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折具有良好效果。

本研究中，有 2 例患者術后出現橈神經損傷表現，經休息觀察后 3 個月均完全恢復，考慮損傷原因為骨折復位時過度牽拉所致。筆者認為結合肱骨解剖學結構以及 MIPPO 技術特點，MIPPO 技術入路LCP 內固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折的最佳適應證為不伴橈神經損傷的單純性新鮮骨折，對于合并有橈神經損傷的患者需認真評估是否會造成橈神經損傷加重以及術中是否需要做單獨切口進行橈神經探查。在手術過程中需要保持前臂旋后位，以保證橈神經能夠充分移向外后側，增加橈神經和手術切口的距離。在骨折牽拉復位及使用拉鉤牽動時動作要仔細輕柔，以盡可能減輕橈神經機械牽拉損傷風險。

綜上所述，筆者認為在治療肱骨干中下 1 / 3 骨折時可采用 MIPPO 技術入路 LCP 內固定手術，既能夠提供早期康復需要的固定穩定性，促進術后肩關節、肘關節功能訓練，又能保護局部血運，促進骨痂生長，術后骨折愈合良好，骨不連發生率低。但本次回顧性分析以及本院骨科此類手術數量仍較少，還需進一步設計前瞻性研究和鎖定加壓接骨板力學試驗進一步確定該治療方案的效果。