PDCA 護理管理模式對血液病患者PICC 護理干預價值研究

賀小紅，劉愛園，楊娜，譚舒婷

（東莞康華醫院 血液科，廣東 東莞 523000）

0 引言

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）是臨床上常用的一種有創輔助治療手段，雖然該技術操作便捷、維護方便，有效避免了反復穿刺所造成的痛苦，但長期留置導管易出現靜脈炎、導管堵塞、血栓等并發癥，因此需要實施相應的護理管理措施[1-2]。在以往的護理管理模式中，護理人員主要遵醫囑施護，不利于促進護理管理策略的持續改進。PDCA 護理管理模式是一個持續改進模型，包括計劃、執行、檢查、處理四個反復循環的步驟，有助于促進護理管理質量的持續提高，目前已被廣泛應用于臨床醫學的多個領域[3]。為進一步探討PDCA 護理管理模式在血液病患者PICC 護理中的應用價值，本文回顧性分析75例患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇血液科2018 年1 月至10 月新置PICC 管的37 例患者作為對照組，男24 例，女13 例，年齡19～76 歲，平均（38.29±6.02）歲；2018 年11 月至2019 年8 月新置PICC 管的38 例患者作為研究組，男17 例，女21 例，年齡20～85 歲，平均（39.72±5.96）歲；兩組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入的患者都會經過單位倫理委員會審核，患者及其家屬知情同意本研究。

1.2 納入標準與排除標準

入選標準：①年齡≥18 歲以上；②在本科接受PICC 置管的患者；③置管后均使用PICC 管化療的患者；排除標準：①置管后未使用化療藥物的患者；②置管后轉科或轉院的患者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組行常規護理，主要為醫生評估患者化療周期和患者經濟情況后建議患者留置PICC 導管，患者同意后，由護士長向醫院靜脈專科護理小組申請會診，靜脈專科組組長接到會診申請后24～48h（周末或節假日順延）安排擁有置管資質的護士長到科室對患者的血管狀況和凝血功能、血小板數量、患者配合度及病情等進行綜合評估，按照知情同意書內容講解置管的大致流程和配合要領，告知可能出現的并發癥及正確應對方法，患者或家屬同意后簽署同意書，由兩名有置管資質的靜脈專科組成員采用血管超聲機評估血管條件和置管深度，按照PICC置管流程完成穿刺置管，穿刺后用明膠海綿壓迫穿刺點，用3M 透明敷料固定導管，通過拍胸片確定導管末端位置位于上腔靜脈，穿刺后第二天由擁有維護資質的責任護士常規維護一次，以后每周維護1次，如有異常隨時維護。

1.3.2 研究組在對照組基礎上采用PDCA護理管理。

（1）計劃（P）：科室護士長考取PICC 置管資質，并加入醫院靜脈專科護理小組；提高醫生、護士、患者和家屬對PICC 置管的認可度和滿意度；減少PICC 置管患者并發癥發生率。

（2）執行（D）：①科室護士長于2018 年8 月考取PICC 置管資質，9 月加入醫院靜脈專科護理小組；②護士長以沙龍、講座、操作示范、播放視頻、發放宣教手冊、微信群內答疑等方式分人群對醫生、護士、患者和家屬進行血管通路的選擇、化療藥物使用指引、維護流程、置管后健康宣教、PICC 置管并發癥處理等知識進行培訓，提高醫護患和家屬對PICC 的認可度；③護長本人一對一給置管患者和家屬詳細講解置管的重要性和常見并發癥的預防和處理，置管后注意事項，并邀請科室帶PICC 管的病友現身說法和相互交流，護長運用心理學的專業知識開展心理疏導，消除患者恐懼和焦慮等不良情緒，再次增加患者和家屬對PICC管的認識度和留置意愿；④科室制定了一系列流程指引：PICC 置管人員分工指引；PICC 置管、維護用物準備指引；PICC 維護安排指引；PICC 置管醫囑和扣費模板；PICC 并發癥處理指引。明確了醫生護士等工作人員的工作職責和要求。患者一確認簽字后，醫生按照醫囑模板開醫囑，護長立即電話邀請靜脈專科組12 名成員中其中一員協助置管，護士按照指引準備好血管超聲機和置管用物，護工進行置管室環境消毒準備。從患者簽字到置管完成由實施PDCA 改進前常規時間1～3d 下降到1～3h,科室實施PDCA 改進后比改進前化療用藥患者中心靜脈置管率提高53.75%，大大減少患者使用外周靜脈輸注化療藥物外滲導致的損害，為血液病患者盡快且安全化療用藥提供了保障；⑤科室調整正常帶管患者每周五維護PICC 管，固定時間和護士，確保同質化維護的同時，提高患者的維護依從性；⑥科室更換PICC 導管固定的膠布，由原來的紙質膠布更換成3M Multipore 彈性柔軟棉寬膠帶，按照3M 公司提供的粘貼方法固定，不僅固定牢固，而且美觀，在提高患者舒適度的同時，杜絕PICC 非計劃性拔管的發生。⑦科室申請了可重復消毒的PICC維護包，戴無菌手套，使用止血鉗和鑷子夾無菌棉球擦拭消毒，改變了原來用棉簽消毒維護的方法，保證了消毒效果。⑧消毒液由原來的聚維酮碘更換成2%氯己定溶液，待干時間由原來的3～5min 減少到1～2min，保證了消毒效果、節省了維護時間、提高了工作效率。⑨設計了《握拳單》夾在患者床床尾，指導患者正確握拳，每天六次，每次間隔3～4h，每次用力握拳50 下，在《握拳單》上相應時間段打“√”，以示提醒，有效預防血栓的發生。⑩科室制定了統一的PICC 置管醫囑和扣費模板和PICC 置管和維護用物圖片指引，方便醫生和護士的工作，避免漏扣費和多扣費等的發生，節省用物準備的時間，使工作流程更加規范和順暢，減少醫生、護士工作量，提高醫生和護士的滿意度。

（3）檢查（C）：每周由護理組長和科室靜脈專科聯絡員隨機抽10 位患者的PICC 護理工作進行質控，每月護長開展一次全面檢查，檢查內容主要為健康宣教效果、護理記錄完善程度、患者的護理反饋等，每個季度醫院靜脈專科護理小組成員進行留置PICC 導管患者的查檢和質控。

（4）處理（A）：每月月初召開PDCA護理管理會議，對上個月檢查結果中顯示的問題展開分析，共同商討改進策略，交流、總結工作經驗，在下一輪的循環中實施改進后的干預措施；由護理組長收集患者的護理反饋。

1.4 觀察指標

對比兩組患者PICC 置管并發癥（靜脈炎、堵塞、血栓）發生率。

采用科室自制的滿意度問卷評估醫生／護士／患者對PICC 置管護理服務的滿意程度，內容包括護理人員的專業知識、置管技能、置管體驗、宣教指導、服務態度、維護效果、并發癥處理等，95～100分為非常滿意，90～94 分為滿意，80～89 分為一般，80 分以下為不滿意。護理滿意度=[（非常滿意+滿意）例數/總例數]×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件計算研究數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 提示組間數據對比差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管并發癥發生率對比

研究組PICC 置管并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者置管并發癥發生率對比[n（%）]

2.2 醫生/護士/患者護理滿意度對比

研究組醫生、護士、患者的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 醫生/護士/患者護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

近年來，PICC 置管術在血液病中得到廣泛應用，該技術利用導管從外周手臂靜脈實施穿刺，將導管植入靠近心臟的上腔靜脈，可避免藥物與手臂淺靜脈直接接觸，從而減輕藥物對血管的刺激。然而，PICC 置管術作為一種有創操作，在實施過程中也存在一定風險，因此科學的護理管理措施至關重要[4]。

PDCA 護理管理模式由計劃、執行、檢查、處理四個階段相互銜接，共同構成一個完整、循序前進的循環系統，是一個不可缺一的整體[5]。與傳統的護理管理相比，PDCA 護理管理模式是一個不斷解決問題、逐步促進質量提升的閉環管理手段，更有助于持續發現、改善護理管理中的各種問題[6]。有研究指出[7]，血液病患者在PICC 置管期間并發癥發生約為5%～20%，包括靜脈炎、血栓、導管堵塞等，可導致導管非正常停用，影響治療效果。PDCA 護理管理模式重視護理流程中的各個環節，采用一系列具有科學性、預見性、臨床實證的優化措施對患者進行干預，通過周而復始的運行計劃、執行、檢查、處理四個步驟，大環套小環，每個循環均能使護理管理質量呈階梯式上升，提高了護理服務的連續性、系統性，有助于預防并發癥的發生[8-9]。本研究中，研究組PICC 置管并發癥發生率低于對照組（P<0.05），該結果提示將PDCA 護理管理模式應用于血液病患者PICC 護理中能夠顯著減少置管并發癥的發生。PICC 護理過程中，除了要求護理人員不斷提高護理技能和防范意識之外，還需要患者的積極配合才能保證治療的有效性，提高患者對護理工作的滿意度具有重要意義。在PDCA 護理管理模式中，護理人員運用不斷改進的健康宣教手段向患者普及血液病、PICC 置管術的相關知識，能夠促進患者對自身的病情和治療形成正確的認知；經過持續不斷的健康教育，患者也能夠明確各項醫護工作的方法、目的和意義，從而提高對醫護人員的信任感[10-11]。本研究中，研究組醫生、護士、患者的滿意度高于對照組（P<0.05）。科室在PDCA 護理管理過程中，制定了一系列流程指引，優化了救治和施護的流程，明確了醫生護士等工作人員的工作職責和要求，既可減少患者不必要的救治等待時間，又可減輕醫護人員的工作負擔，從而使三者的滿意度均得以提升[12-13]。

綜上所述，將PDCA 護理管理模式應用于血液病患者PICC 護理中能夠顯著減少置管并發癥的發生，有助于提高患者對護理服務的滿意度。