一例急性腦梗死患者靜脈溶栓后的個性化護理

田慈，李巍，丁慧芳，汪敏

(中國人民解放軍第305 醫院,北京 100017)

0 引言

近20 年來,全球人類對于腦卒中的負擔逐步增加,我國已經成為全球腦卒中患者發病率和死亡率最高的國家之一[1]。2014 年我國患有急性腦梗死的人群發病率遠遠超過患有心血管、腫瘤和其他慢性血管疾病的人群發病率[2],急性腦梗死成為中國居民患病的首要風險因素,也成為腦卒中最常見的致死類型[3]。重組藥物組織型纖溶酶原細胞激活劑(Recombinant Human Tissue-type Plasiminogen,Actilyse,rTPA)靜脈溶栓治療藥物是目前唯一已經被美國國家食品與衛生藥物工業安全理事會(FDA)長期研究和試驗證實治療缺血性腦卒中最有效的治療藥物,被國內外各種臨床指導廣泛推薦[4-5],可有效降低癌癥患者死亡率及其致殘率,提高疾病患者的生存率和康復率。新治療指導書中特別推薦兩個治療時間目標,應該分別設置以DNT(即從就診時間到主動靜脈溶栓的持續時間)和ONT（從發病到主動靜脈溶栓時間）作為目標。首要目標DNT 是長時間溶血目標也就是50%以上的患者在60min 內至少可以連續進行一次靜脈滴注溶栓[6]。患者一旦出現軀體一側的偏癱、說話不清楚或者口角歪斜等急性心肌腦梗死的臨床癥狀,應該立即到醫院就診。因此,常態下護士要熟練掌握溶栓用藥,定期對溶栓用藥情況進行檢查維護,以便在溶栓時大大縮短患者用藥的時間，更好地護理患者。調查顯示[7]個性化的護理和干預措施可以提高 rt-PA 靜脈溶栓治療的效果,促進患者早日恢復。

1 病例介紹

患者，女，82 歲，2021 年3 月6 日中午吃飯后，自覺不適。午睡后大約14:30 家屬觀察到患者反應遲鈍，不能言語表達，右側肢體運動乏力，無惡心、嘔吐。來我院急診就診，行頭顱CT 示多發腦梗死，并行新型冠狀病毒核酸檢測、流行病學調查符合收治入院指征，收入神經內科。神經系統檢查：昏睡，混合性失語，雙眼向左側凝視。右側鼻唇溝變淺，可疑球麻痹，右側肢體肌力0 級，存在局灶性神經系統缺損，癥狀持續超過1h 沒有緩解。患者既往心房纖顫疾病病史、高血壓疾病史，監測的最高血壓為220/110mmhg，目前按醫囑口服拜新同，代文對血壓進行控制，但是監測血壓值仍然偏高。初步診斷①急性心臟腦梗死；②心房纖顫；③高血壓疾病2 級(高危)。入院時的生命癥狀體征:平均體溫:36.8℃，脈搏:77 次/min，呼吸23 次/min，血壓:163/102mmHg。血常規示中性粒細胞百分比80.5%↑、血小板容積0.296%↑、淋巴細胞計數0.9510E9/L ↓、C 反應蛋白6.7mg/dl ↑、血液分析:實際氧的水平壓78mmHg ↓、實際血液ph7.47 ↑、實際二氧化碳水平壓36mmHg、血漿中的標準碳酸氫鹽26.7mmol/L、全血中殘留剩余的乳酸2.3mmol/L、乳酸0.5mmol/L、鈉132mmol/L ↓、凝血系列示出的血漿纖維蛋白原498mg/dL ↑、血漿d-二聚體定量950ng/mL ↑、急診系列示肌酸激酶26.0U/L ↓、葡萄糖8.16mmol/L ↑、高敏肌鈣蛋白I18.30pg/mL ↑、鈣2.09mmol/L ↓、膽堿酯酶4.4ku/L ↓、丙氨酸氨基轉移酶44.6u/L ↑、天冬氨酸氨基轉移酶52.4u/L ↑、鈉133.2mmol/L ↓、B 型鈉尿肽846.8pg/mL ↑。醫生與患者家屬溝通后，立即進行rt-PA 靜脈溶栓治療，溶栓成功。因為該病例嚴重，患者在術后一周發生了一次大面積的急性腦梗死，術后1 周內由于右側腦內膜水腫而逐漸病情加重，導致急性腦疝氣的再次出現，經過了多次個性化手術治療與精心護理，患者16d 后院內復查各種診斷指標恢復正常，無任何并發癥出現。3 月22 日主任查房，患者精神狀態良好、病情平穩，與家屬溝通后患者轉入養老機構。

2 常規護理

2.1 專科護理

2.1.1 溶栓前的感染防治與護理

在運送患者途中應立即啟動溶栓前綠色通道,患者處于平臥位,隨身配備心電監護儀,持續吸氧4～6L/min,以有效地提高體內血氧量和飽合度，同時向其家屬講解靜脈溶栓治療的重要性和相關風險。急診室的護士為患者迅速建立兩條靜脈通道,均采用林華的靜脈留置針,為保證搶救成功,一套針選擇在患者肘正中靜脈,一套針選擇在患者手背靜脈穿,確保患者在出現病情變化時及時輸注藥物以及補液治療。抽取血標本及測量血糖,溶栓小組護士與急診科護士進行詳細交接。提前遵照住院醫囑準備好各種溶栓應急護理搶救必備藥物如丁苯肽、瑞西阿舒伐他汀、硝苯地平、尼莫地平等、輔助器材如呼吸機、吸引治療設備、除顫儀、起搏器等,以及應急抽血壓力測試、NIHSS 抽血評級壓力測量表、溶栓患者搶救知情同意書等。改變先前搶救物品分散雜亂的管理格局,方便取用,提高效率。護士按照院內應急工作管理規定進行應急處理,縮短了院內檢查處理的工作時間,提高了緊急搶救的有效成功率。

2.1.2 溶栓中的治療與護理

在獲得家屬認可并同意溶栓后,由護士前往藥房取劑量藥后,在神經內科對患者進行靜脈溶栓的處理。溶栓前測得患者美國國立衛生研究院卒中量表NIHSS評分為17分,遵醫囑給予愛通立(rt-PA)7.5mg靜脈注射,另外64.5mg 微量泵輸入,在溶栓治療過程中,護理團隊加強對溶栓的監測,預防各種并發癥的出現,以提高治療效果。1h 溶栓完畢后,神經內科醫生對患者再一次進行NIHSS 評分為16 分。2h內護理團隊每15min 對患者進行1 次血壓監測和神經機能評估；然后1 次/30min,持續6h；以后1 次/h 直到術后24h,靜脈溶栓24h 后行頭顱CT 檢查，結果顯示左側大腦大面積腦梗,無新發腦出血，予以抗血小板、降血脂、改善腦供血。

2.1.3 溶栓后的預防與護理

(1)出血是多數急性腦梗死患者靜脈溶栓后的主要并發癥,尤其是顱內大量出血,可直接造成患者的死亡,護理團隊需要特別警惕消化道和顱內大量出血,工作中盡量減少吸痰、穿刺以及一切易引起身體出血的護理操作。同時密切監測血壓,溶栓治療后24h 內將患者血壓控制在180/105mmHg 以下,若有異常及時報告醫生,給與處理。

(2)經鼻導管給氧,供氧量為2～5L/min,以增加心肌氧的供給,減輕缺血和疼痛突發事件的發生。研究表明[8]鼻導管比普通吸氧面罩更牢固、更舒適,且壓迫感弱,若在血氧飽和度高于95%的情況下則可以考慮鼻導管吸氧。

(3)監測患者血糖并將其控制在7.7～10.0mmol/L的范圍內,如果血糖過高或過低會有類似卒中的表現,應盡快糾正血糖,若血糖值小于2.8mmoL/L 時立即向醫生報告,同時快速給予50%葡萄糖20mL 口服或靜脈注射。

(4)對比溶栓前與溶栓后第7dNIHSS 評分和四肢肌肉關節功能的評分情況,發現術后第7 天患者NIHSS 評分由溶栓前17 分變為12 分,四肢肌力由0級變為Ⅱ級,身體狀況較之前有明顯改善。

2.2 基礎護理

2.2.1 飲食護理

患者靜脈溶栓后前7d 處于昏睡狀態,采用鼻胃管鼻飼飲食,使用能全力腸內營養混懸液(TPF)1000mL/d,每日喂養5～6 次，每次喂養180～200mL，喂養之前將床頭抬高45°,且回抽胃液清亮以確保胃管在胃內。一周后患者病情有較明顯改善,遂去除胃腸管經口飲食，三餐給予患者適量的低脂肪、低鹽、易消化、清淡的流質或半流質食物,以及適當新鮮水果和綠色蔬菜,保證必要的熱量和營養,進食時避免過快,并且要堅持少食多餐,避免一次攝入太多,增加患者心臟負擔,餐后半小時給予患者腹部按摩,促進胃腸道蠕動,以免因排便時用力過大而增大患者心臟負擔。

2.2.2 康復與鍛煉

(1)早期肢體功能康復訓練。大量現代康復理論和實踐證明[9]，通過給予患者有效的肢體功能恢復鍛煉可以減輕急性腦梗死患者在肢體功能上的障礙與殘疾,同時還可以加速腦梗死康復過程。患者術后48h 生命體征逐漸平穩,請康復科醫生為患者做SMT(運動感知訓練)運動,促進關節活動,防止患者肌肉萎縮—-運動感知訓練可以提高人體對外界不可知干擾與負荷刺激的自動化反應的速度,被認為是預防骨骼肌肉系統運動損傷很重要的一個因素。

(2)早期語言功能康復訓練。由于患者靜脈溶栓術后一周精神狀態基本恢復正常,可以簡單地做出反應和回答,護士針對患者病情進行早期語言功能康復訓練,并在訓練的過程中引導患者家屬配合,通過有效的訓練來促進患者語言功能迅速康復。訓練分兩個階段進行,第一階段使用簡單問答方式,如提問“奶奶您是叫潘xx 嗎?”隨著患者對訓練技巧的熟悉,問題逐漸復雜化,第二階段使用開放式問答,如“奶奶您知道現在在哪里嘛?”“奶奶您今年多大歲數了?”訓練時盡量從患者熟悉的事物和人入手,請患者家屬輔助護士完成對語言恢復的訓練,以充分調動患者的興趣,獲得較好的語言恢復效果。

2.2.3 防治并發癥

據臨床調查統計顯示[10]臥床患者的4 種靜止性并發癥的平均發生率分別是高度壓瘡、深靜脈血栓、慢性肺炎、尿路感染。這些并發癥,不僅給患者的預后和健康以及他們的生活品質帶來了不良影響,而且還對家庭和社會產生了巨大的經濟和精神負擔。因此對臥床患者并發癥的預防是臨床護理工作中的重要部分。

(1)患者壓瘡Braden 評分10 分,屬高危風險。高水準的護理能避免壓瘡的發生,患者仰臥位時床頭抬高不超過30°,用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。側臥位時將床頭抬高30°～45°,這時患者受壓部位的壓力最小。這是由Guttmann 1955 年首次明確提出,現已被我國臨床作為一種有效的治療壓迫性潰瘍的新方法廣泛應用。為患者擦拭身體時使用中性肥皂和溫水,如果皮膚干燥可以使用潤膚露,避免皮膚過干皸裂。協助患者2h 翻一次身,按摩患者的身體,放松肌肉,避免一個部位壓力持續過大。保持床單位清潔、干燥、平整,對身體壓紅、水腫部位涂擦塞膚潤。

(2)術后48h 時患者的病情逐漸穩定，護士開始給患者做被動踝泵康復運動和動靜脈踝泵康復治療，促進下肢血液循環正常回流，同時請外科康復師為患者做下肢推拿，預防下肢靜脈管內血栓形成。具體方法[11]患肢要始終保持在小腿外展的中立30°位，一手緊緊握住前腳小腿的遠端以用力固定好患者踝關節，一手緊緊抓住前腳小腿進行踝關節屈伸及旋轉運動，每次15min，每天進行2 次。在對患肢進行保護的狀態下，運用拉伸滾動式的方法對前端小腿內側部位進行用力推拿或拉伸滾動，由遠心端滾動到近心端，尤其是小腿的前外側與后側等肌肉處，小腿的前外側在下肢內旋位下進行推拿，后側在健側臥位下進行推拿，力度保持適中，著力均勻，動作協調而有節律，每次10min，每日2 次。順著患側足部及小腿經絡，采用點揉法由下而上按揉，手法輕柔，然后按壓足部及小腿各個穴位，拇指先置于穴位上，用力向下按壓后點揉穴位，以酸脹為度，各1min；然后，采用拍打手法放松小腿肌肉，最后小范圍屈伸患肢膝關節10 次，每日2 次。

(3)VanGilder 等[12]稱中國住院患者的醫院獲得性肺炎發病率為1.3%～3.4%，而長期臥床患者的患病率為14.4%。醫護人員要切實做好基本的預防措施，其中包括必須保持室內溫濕度合理、認真執行消毒、隔離管理的規章制度、遵守無菌操作性的原則、加強手部衛生、加強患者的口腔護理等。病情允許時最大可能取半臥位(30°～45°)，研究表明[12]半臥位能減少肺部感染的發生率，特別是使用腸內營養的患者。及時給患者吸痰、扣背,叩背操作需要在餐前30min 或者餐后2h 完成。遵醫囑給予患者富露施2/日的霧化治療,促進肺部痰液的排出,減少肺部感染的可能。

(4)患者排尿困難,遵醫囑臨時留置導尿管排尿,護士將其集尿袋按照指定的導尿量及時排空,盡量減少打開患者集尿袋的停留時間和導尿次數,嚴格對患者使用排尿控制閥的內部出口和盛裝集尿袋的容器進行消毒滅菌處理,定期更換尿管。患者在醫院住院的時間越久,泌尿系被感染的概率也就越大。因此,加強對病情的觀察,積極治療各種原發性疾病,縮短其住院期,實施健康治療的措施,盡快去除導尿管,改善患者的功能狀況是重中之重。遵醫囑及時做會陰護理,于患者的外陰、尿道口以及排便口,合理地使用氯己定溶液加以消毒,控制2次/d 的護理頻率,以有效預防急性尿路感染。此外還需要對于患者導尿管加以觀察,如果導尿管呈現阻塞狀態,就需要針對性地做好導尿管的沖洗等工作,情況嚴重,則可能需要再次準備給患者留置導尿管[14]。

2.2.4 心理護理

患者雖然精神清楚,但術后前7 天大部分時間處于昏睡狀態,醫護人員和患者家屬之間能否保持良好的交流聯絡是其心理護理成功的重要因素。向患者家屬詳細講解相關疾病的知識和治療方法,主動介紹醫護團隊、技術力量及醫療設備,增加家屬對此次治療的信賴性。與患者家屬合理溝通并制定一套科學且合理的康復運動訓練實施方案,鼓勵患者家屬多多關心并安慰患者,幫助患者家屬在患者發生慢性偏癱早期時進行肢體的被動與主動性的康復運動；任何檢查、治療和護理,均告知家屬,爭取家屬的配合,并隨時向家屬反映病情和檢查結果。

3 個案護理

3.1 由大便失禁導致的皮膚損傷護理

3 月16 日患者出現大便失禁,由于大便外溢,頻繁刺激肛周引起皮膚損傷,患者肛周皮膚出現發紅、皮炎。據調查資料顯示[15],大便失禁主要見于急危嚴重的慢性疾病、昏迷及截癱等疾病的患者。常見的有稀糊便或少量水樣便[16],發生率高達17.6%[17]。

3.2 護理措施

我院采用張傳來[18]肛周皮膚護理新技術，采用肛內留置氣囊性排出氣管(一次性排出氣管插入導管)，根據患者肛門括約肌的情況，首先把氣管放入60℃的溫水中進行浸泡，從而使它們變柔軟，避免插入時嚴重損傷胃腸道黏膜；插入的長度為17cm，到達直乙交界點；插入人體的預定長度之后，氣囊進行充氣20mL 以上，使之能夠與腸壁緊密貼合，最大程度地減少大便的外溢，同時具備了固定排氣管道的功能；然后外接一次性的引流袋，同時配合使用寶禾造口粉，造口粉主要成分是羧甲基纖維素鈉，可使皮膚保持干爽，最大程度地降低了糞便對肛周皮膚的影響和刺激。

3.3 個案護理效果

該患者使用肛周皮膚護理新技術取得有效的療效，3 月20 日患者肛周皮膚轉紅潤,有效避免了皮膚破潰以及感染的發生。

4 討論

急性腦梗死的臨床診斷主要方法之一是其診斷具有高度的患者死亡率、致殘和早期并發癥發生較多的主要特征。目前,全球卒中死亡率有大幅下降,但發病率下降緩慢,而中國卒中負擔更為嚴重,2016年新發卒中病例數為551 萬,20 年間發病率上升5.4%,居全球首位。其中大腦缺血性腦卒中發病患者死亡比例最多時高達85%,已經迅速發展并成為我國人口老齡化時期的主要致殘慢性疾病之一[19-21]。所以腦卒中的治療與護理尤為重要。目前許多臨床研究成果表明,優質的護理服務可以有效地使住院患者在身體、生理、社會、精神等各個方面都達到一種放松的狀態,增強住院患者對治療的信任,有利于促進患者的正常康復,同時也同樣能夠有效地降低患者手術死亡率及減少并發癥[22]。本次治療的案例中一位患者經過16 天的積極康復治療,可以正常性地應答醫生問話,記憶力也較前幾天好轉,患者的家屬非常滿意,與醫生溝通后,轉入養老機構。出院前醫務人員作了相應的指導：注意患者神志、語言表達能力,定期復查腦電圖；多做肢體康復鍛煉,補充營養及微量元素；避免跌倒、墜床等。