經皮經肝膽道鏡技術在肝膽管結石治療中的認識進展

汪清志，陳斌

（1.贛南醫學院，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院章貢院區 普外科，江西 贛州 341000）

0 引言

肝膽管結石病在全球范圍內發病不均，東亞地區發病率較高，可高達18%，而西方國家的發病率則普遍較低，僅約為1%[1-2]。肝膽管結石病病因復雜，目前多認為其與遺傳、飲食、膽道解剖異常等密切相關[2]。肝膽管結石病的臨床癥狀多種多樣，結石發生部位的不同或膽管梗阻程度的不同是導致患者不同臨床表現的主要原因，輕者常無臨床癥狀，嚴重者可出現休克、神經抑制、敗血癥等臨床表現。此外，肝膽管結石病是膽管癌的一個重要的危險因素，有關研究提示在肝膽管結石患者中膽管癌的發生率約為8%[3]。肝膽管結石病的診斷主要依靠臨床表現及影像學檢查，其中B 超、CT、MRI等是其常用的影像學檢查，尤其B 超因其診斷準確率較高且檢查費用較低而常作為首選檢查。肝膽管結石病的傳統治療方法主要有膽總管切開取石術、肝部分切除術、肝移植等。這些傳統的外科治療手段雖可有效治療肝膽管結石，但相關文獻提示，肝膽管結石病患者傳統手術術后結石清除率不足77%，而結石復發率高達15.6%，所以建議患者術后應進行長時間的隨訪，以便及時發現復發的肝膽管結石[4-5]。PTCS 是一種既可用于臨床診斷也可用于臨床治療的微創手術方式，其最先由日本學者提出，并在20 世紀80 年代由我國張寶善教授引進國內[6]。該手術無需切除任何肝臟就可達到治愈肝膽管結石的目的[7]。與傳統手術治療方式相比，PTCS 不但對患者的創傷更小，而且結石清除率也更高，可達到94.7%[8]。隨著手術器械及手術方法的改進,PTCS 的有效性及可靠性明顯提高,臨床應用價值也顯著增大。本文就PTCS 在肝膽管結石中的治療進行綜述。

1 PTCS 的適應證和禁忌證

1.1 適應證

肝內膽管結石、膽道狹窄及難治性的膽總管結石的治療[9]；良性膽腸吻合口的狹窄(通常定義為通過膽管鏡檢查或膽道造影診斷出的吻合口處管腔變窄)的治療[10]；有助于區分良性或惡性膽道梗阻,因為當懷疑有惡性腫瘤時,它可以直接可視化并有針對性地獲取活檢標本[11]；年齡較大,基礎疾病較多,不能耐受或不愿接受開腹或腔鏡手術治療；晚期膽管癌的姑息治療,該治療安全有效且可適當延長生存期限[12]；反復多次膽道手術史,預計再次手術困難者。

1.2 禁忌證

合并嚴重的心肺疾病或全身情況嚴重不好；嚴重凝血功能障礙；合并肝段葉萎縮及纖維化、已經癌變或懷疑癌變[13]；肝功能嚴重不良；肝內膽管未擴張。

2 PTCS 的操作方法

PTCS 在臨床實踐中按操作步驟的不同可分為一步造瘺取石術和二步造瘺取石術。無論采用哪種類型的PTCS，術前均應常規行B 超、CT 等影像學檢查來明確肝內膽管結石的部位及肝內膽管擴張的情況，為具體的手術制定提供依據。一步造瘺取石術是患者行全身麻醉，在超聲等影像設備引導下行肝內膽管穿刺，穿刺時既可選擇劍突下近右側肋緣處穿刺左肝內膽管，也可選擇通過肋間路徑穿刺右肝內膽管，具體穿刺路徑的選擇主要由結石的部位及肝內膽管擴張的情況決定，肝內膽管擴張直徑>4mm 方可進行穿刺，此外穿刺路徑必須呈線性，不得彎曲，一般右肝內膽管結石選擇穿刺右肝管，而左肝內膽管結石則常穿刺左肝管，若病情需要，也可同時穿刺左右肝管[14]。穿刺成功后置入導絲并用擴張管逐步擴張竇道至16F，置入鞘管并在鞘管內行膽道鏡取石術。二步造瘺取石術，指先在全麻下行經皮經肝穿刺膽道引流，引流7d 后，再在全麻下把引流口切開擴大到6mm，置入導絲并用8F-16F 的擴張管逐漸擴充竇道至16F，在擴充的竇道內置入鞘管后，在鞘管內行膽道鏡治療[15]。兩種方法最主要的區別在于一步造瘺取石術是膽管穿刺及擴張竇道同期進行，而二步造瘺取石術則是膽管穿刺引流1 周后再行竇道擴張。相關證據提示：一步造瘺取石術和二步造瘺取石術對肝內外膽管結石的治療均有效[16]。

3 PTCS 在肝膽管結石治療中的臨床應用

在臨床實踐中，PTCS 最主要的臨床價值就是應用于肝膽管結石的治療。樓健穎等曾對898 例肝膽管結石患者行PTCS 術，總體結石取盡率達94%以上，其中肝內膽管結石取凈率高于93%，而肝外膽管結石取凈率高達100%[8]。除此之外，李清軍等也曾采用PTCS 術治療70 例肝膽管結石患者，發現結石取凈率僅為85.7%，但仍比傳統手術取凈率高，有文獻提示傳統手術取凈率不足77%[4,17]。PTCS 結石取盡率的高低主要和結石的數量、結石的具體位置及肝內膽管狹窄的程度有關，有外文文獻提示：重度肝內膽管狹窄患者的結石取凈率僅為58%，其明顯低于無肝內膽管狹窄的患者或輕度至中度肝內膽管狹窄的患者，該兩者同期的結石取凈率分別為100%及85%[14]。評估PTCS 在肝膽管結石患者中的療效時，除衡量結石取盡率外，結石復發率也是一個重要的評判指標，關于PTCS 術后結石復發率，Ping Wang 等曾對67 例肝膽管結石的患者行PTCS 取石，術后對患者進行長達85 個月的臨床隨訪，發現術后結石復發率為9%[18]。外文文獻提示肝內膽管狹窄是影響術后結石復發的重要因素，因為膽管狹窄常導致膽汁淤積及膽管炎、結石的發生，因此，手術時不僅要清除肝膽管結石，同時也要治愈狹窄的肝內膽管[19]。

4 PTCS 的并發癥

PTCS 是一個微創、安全的手術方法，該手術大致可分為四個操作階段，分別為經皮肝穿刺膽管引流階段（PTCD）、竇道擴張階段、竇道成熟階段、膽道鏡取石階段。有文獻提示：這四個操作階段中并發癥的發生率并不相同，Oh 等曾對364 例患者行PTCS 手術，發現在PTCD、竇道擴張階段的并發癥發生率都超過12%，而在竇道成熟、膽道鏡取石階段并發癥發生率都不足7%，在整個治療過程中嚴重并發癥（指嚴重的膽道出血、膽漏、胰腺炎等）的發生率為8.2%，并且沒有患者出現死亡情況[20]。除此之外，也有文獻顯示：PTCS 的總的并發癥發生率可達20%，但嚴重并發癥發生率不足8%，且并發癥大部分發生在PTCD 及竇道擴張階段，由經驗豐富的臨床醫生進行膽管鏡檢查可以降低并發癥的發生率[14]。

5 PTCS 與腹腔鏡技術在肝膽管結石治療中的療效對比

肝膽管結石病在我國的總體發病率較高,其中我國沿海地區,香港及臺灣等地區更是肝膽管結石病高發地區[21]。肝膽管結石病目前已成為我國良性膽道疾病死亡的主要原因之一[22]。外科手術治療是其主要的臨床治療方式,其中腹腔鏡技術治療肝膽管結石因其創傷小,術后恢復快等優點,在臨床上應用廣泛。PTCS 因具有微創、安全、可多次重復操作等優點,近年來其在臨床的運用也越來越廣，尤其適用于無法手術或手術風險大的患者[23]。目前相關研究認為該兩種手術方式均可有效治療肝膽管結石，但在術后并發癥、術中出血等方面，經皮經肝膽道鏡技術相對更好。譚博等[24]研究曾對80 例肝膽管結石患者行PTCS 或者腔鏡手術治療，發現PTCS組術后結石取凈率為90%,腔鏡組為85%，差異無統計學意義，PTCS 組并發癥發生率為12.5%，而腔鏡組并發癥發生率為32.5%，有統計學意義，說明PTCS 和腹腔鏡技術對肝膽管結石的治療均有效,但前者術后并發癥更少。同時，吳涌宏等[25]研究發現PTCS 組術中出血量及術后并發癥均少于腔鏡組，差異均有統計學意義，再次表明在肝膽管結石病的治療中PTCS 比腹腔鏡技術更有優勢,值得臨床研究及推廣。

6 小結及展望

PTCS 是肝膽外科領域中的一種全新的微創手術方式，其可安全、有效的清除幾乎任何部位的肝膽管結石，已成為肝膽管結石治療家族中的重要一員。但PTCS 技術在一些方面仍需繼續改進：如何進一步擴大手術適應證、縮短治療總周期、降低術后結石殘留率及復發率。堅信隨著PTCS 的改進及相關手術理論的革新，PTCS 的臨床應用價值將會越來越大，前景也將會越來越廣闊。