共同照護(hù)模式對2 型糖尿病患者自我管理的效果分析

張琳，陳利強(qiáng)，顧燕冬

（廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 惠州 516003）

0 引言

2 型糖尿病是一種高血糖為特征的慢性代謝性疾病[1]，同時伴隨脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙，引發(fā)以微血管及大血管病變?yōu)榛A(chǔ)的眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等致殘致死性并發(fā)癥。隨著人們生活方式及生活水平的改變,糖尿病患患者數(shù)逐年增加，糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[2]。通過對2 型糖尿病患者采用共同照護(hù)模式，幫助患者解決個性化的問題，更深層次的從患者角度，理解患者患上慢性病的痛苦。共同照護(hù)模式體現(xiàn)出了“共同照護(hù)，長期維護(hù)，跟蹤治療，想患者所想，以患者滿意為宗旨”的慢性病管理理念[3]。本文將重點(diǎn)探究以醫(yī)師-營養(yǎng)師-糖尿病專科護(hù)士為基本管理團(tuán)隊(duì)的糖尿病共同照護(hù)模式參與2型糖尿病管理的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2020 年9 月在廣東省某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2 型糖尿病患者，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及20%的失訪率確定樣本量為120 例，其中隨機(jī)抽取60 個隨機(jī)數(shù)字作為觀察組，其余為對照組。對照組男34 例，女26 例，年齡47～73 歲，平均（64.52±13.25）歲，病程6 個月～17 年，平均（10.34±4.24）年；觀察組男30 例，女30 例，年齡45～77 歲，平均（65.02±12.89）歲，病程8 個月～19 年，平均（10.41±4.33）年，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1998 年國際衛(wèi)生組織(WHO)制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥18 歲；具有言辭表達(dá)能力和理解能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；惡性腫瘤晚期；患者不愿意加入研究并進(jìn)行相關(guān)隨訪；無法進(jìn)行電話交流和溝通。

終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間不愿繼續(xù)或發(fā)生意外，由于各種原因死亡。

1.2 方法

觀察組應(yīng)用共同照護(hù)模式管理。①收集每一個進(jìn)入到觀察組的患者的基本資料，并將所收集到的數(shù)據(jù)全部輸入進(jìn)電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中來，同時加強(qiáng)對患者健康評估，并主動幫助患者在手機(jī)上下載監(jiān)測血糖APP 的客戶端，告知患者通過這種方式，醫(yī)生能夠隨時了解到患者的血糖變化情況，這對于后續(xù)進(jìn)一步開展1 對1 的院外指導(dǎo)非常重要，通過有效的護(hù)患溝通，從而提高患者對相關(guān)操作的依從性，有利于后續(xù)工作的順利開展；②建立共同照護(hù)管理小組，其中小組內(nèi)成員包括一名專科醫(yī)生，糖尿病專科護(hù)士，營養(yǎng)科醫(yī)生等，不同人員負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗位職責(zé)，并且在本次項(xiàng)目研究開始之前，所有小組內(nèi)成員統(tǒng)一接受相關(guān)理論知識培訓(xùn)以及系統(tǒng)軟件使用方法的培訓(xùn)，建立微信群，方便組內(nèi)成員進(jìn)行病例交流。開展患者管理，通過對患者在門診建立健康檔案后，以預(yù)約形式進(jìn)行就診，告知患者具體的就診時間。對進(jìn)入到觀察組的患者，每間隔12 周進(jìn)行一次尿微量白蛋白等檢查，每6 個月接受一次胰島素注射評估，以及每12 個月進(jìn)行一次眼底、足部檢查與評估工作，針對檢查結(jié)果，共同照護(hù)管理小組結(jié)合每一位患者的個體情況，采取相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括患者的飲食、運(yùn)動，藥物等多個方面。

針對進(jìn)入到對照組的患者，則由一名專科醫(yī)生和糖尿病專科護(hù)士制定相應(yīng)的管理方案，就診頻率為三個月一次，如果患者個人發(fā)現(xiàn)并有異常可隨時就診，糖尿病專科護(hù)士記錄好患者的就診治療以及相關(guān)情況，并做好對患者的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組干預(yù)前及干預(yù)后臨床指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白（HbAIc）、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白（ALB）、糖尿病知識評分、自我效能、自我管理能力及生活質(zhì)量的效果分析。

使用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）[5]每題0～7 分，得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。使用《糖尿病知識測試問卷》（DKT）[6]進(jìn)行評估，得分越高，反映患者對糖尿病基本知識掌握程度越好。使用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[7]對比兩組糖尿病自我管理情況，總分200 分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能越高。生活質(zhì)量評估使用《糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表》(DSQL)[8]。每個問題采用l～5 分計(jì)分法，得分越高，生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BMI、HbAIc 比較

兩組干預(yù)前BMI、HbAIc 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)不同干預(yù)方案，觀察組BMI、HbAIc低于對照組，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BMI、HbAIc 比較

2.2 兩組干預(yù)前后LDL-C、ALB 比較

兩組干預(yù)前LDL-C、ALB 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)不同干預(yù)方案，觀察組LDL-C、ALB低于對照組，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后LDL-C、ALB 比較

2.3 兩組干預(yù)前后DKT、DSQL 比較

兩組干預(yù)前DKT、DSQL、SDSCA、C-DMSES 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)不同干預(yù)方案，觀察組DKT、SDSCA、C-DMSES 高于對照組，DSQL 低于對照組，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DKT、DSQL 比較

3 討論

隨著人們生活方式及生活水平的改變,糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。常規(guī)的治療＋護(hù)理＋健康教育的模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)有需求[9]。在此背景下，共同照護(hù)理念被應(yīng)用于臨床中。

共同照護(hù)理念最早起源于英國，最早也是用于糖尿病患者的管理[10]。利用這種模式可實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的持續(xù)性管理。考慮到我國的糖尿病患者人數(shù)有明顯的增加趨勢，且逐漸走向年輕化，但是糖尿病患者對疾病的知曉率以及治療的達(dá)標(biāo)率均較低[11-12]。面對這種糖尿病患者治療與健康教育脫節(jié)的情況，將共同照護(hù)理念引入對糖尿病患者的護(hù)理當(dāng)中來，有著非常重要的意義。其中通過建立共同照護(hù)小組，由糖尿病專科護(hù)士以及營養(yǎng)科醫(yī)生等共同參與到對糖尿病患者的血糖管理，健康宣教，疾病管理等實(shí)際工作中來。通過利用這種方式從而實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的系統(tǒng)規(guī)范，持續(xù)性管理，不僅能夠極大程度的提高患者對糖尿病的正確認(rèn)識，還能夠讓患者掌握一定的自我管理能力，這對于患者更好地實(shí)現(xiàn)血糖控制有著重要的意義[13-14]。在本次研究開展的過程中，我院內(nèi)分泌科早在2016 年就啟動針對糖尿病患者的共同照護(hù)模式，其中由營養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)理人員組成管理隊(duì)伍共同參與到糖尿病患者的管理當(dāng)中來，在充分尊重糖尿病患者個體差異性的基礎(chǔ)上形成了符合實(shí)際工作要求的評估體系、管理體系，不僅符合國家在這方面改革的相關(guān)政策，也極大程度的提高了患者的依從性，又更好地實(shí)現(xiàn)了患者血糖的控制。在本次研究中，經(jīng)不同干預(yù)方案，觀察組BMI、HbAIc、LDL-C、ALB、DSQL 低于對照組，觀察組SDSCA、C-DMSES、DKT 高于對照組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。提示接受共同照護(hù)的患者其各項(xiàng)指標(biāo)的改善會更加明顯。

通過將研究者的所有疾病信息全部錄入進(jìn)電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中來，并且聯(lián)合移動端能夠讓共同照護(hù)小組成員隨時了解患者的血糖變化情況，這對于提高小組管理的效率，縮短小組內(nèi)信息流通的時間有著非常重要的意義[15]。雖然實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的全面管理，但是共同照護(hù)小組在以尊重患者的基礎(chǔ)上開展的相應(yīng)的指導(dǎo)或者協(xié)助工作，體現(xiàn)出了共同照護(hù)小組的基本原則。而在李昂[16]等的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病共同照護(hù)門診可以增加患者規(guī)律隨訪率，提升自我管理能力，并在一定程度上改善及維持代謝指標(biāo)的控制。

綜上所述，針對2 型糖尿病患者采用共同照護(hù)模式可有效控制其BMI、HbAIc、LDL-C、ALB，有利于提高患者的自我管理及效能水平，提升患者對疾病的認(rèn)知，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

需要關(guān)注的是，由于開展對2 型糖尿病患者開展共同照護(hù)模式需要一個團(tuán)隊(duì)的合作，但是現(xiàn)階段我國在這方面的資源十分緊張，想要大范圍的推廣對2 型糖尿病患者的共同照護(hù)仍然存在人力資源緊張的局限。