不同劑量氯胺酮復合地佐辛對老年腹腔鏡膽囊術患者術后認知功能的影響研究

熊高釗，曾凡乙*，蔡靈樂

（1河南省信陽市新縣人民醫院 麻醉科，河南 信陽 465550；2鄭州市第九人民醫院 麻醉科，河南 鄭州 450053）

腹腔鏡手術具有微創、術后康復快等優點，近年來在臨床上逐漸普及，腹腔鏡膽囊切除術現已逐漸代替了傳統開腹膽囊切除術，但因其終究是一種有創手術，術后患者仍會出現一定程度的疼痛感，且還有可能會損傷其神經功能，引發術后認知功能障礙（POCD），進而延長患者康復時間［1－2］。因此，選取合理的麻醉藥物和劑量進行術后鎮痛具有重要意義。基于此，本研究探討不同劑量氯胺酮復合地佐辛對老年腹腔鏡膽囊術患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年12月我院收治的92例老年腹腔鏡膽囊術患者。納入標準：①經臨床檢查確診為膽囊相關疾病，且滿足手術指征；②患者及其家屬對研究完全知悉，并自愿參與。排除標準：①血液疾病；②精神或意識障礙；③感染性疾病；④免疫系統疾病；⑤其他類型嚴重器質性疾病。按抽簽法分為兩組各46例。參照組中，男21例，女25例；年齡61~83歲，平均年齡（68.93±6.55）歲；疾病類型：膽囊結石19例，膽囊炎14例，膽囊息肉11例，其他2例。研究組中，男20例，女26例；年齡62~82歲，平均年齡（69.08±5.83）歲；疾病類型：膽囊結石18例，膽囊炎16例，膽囊息肉10例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均接受丙泊酚、阿曲庫銨、舒芬太尼聯合麻醉誘導，且術中均接受丙泊酚、瑞芬太尼聯合維持麻醉。參照組采用常規劑量氯胺酮復合地佐辛進行術后鎮痛：將300 mg鹽酸氯胺酮注射液（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021104）、25 mg地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329）與0.9% NaCl注射液配成100 mL溶液，通過自控鎮痛泵持續泵注給藥，負荷劑量設為0.1 mL／kg，連續給藥速度控制在2 mL／h，按壓給藥劑量為0.5 mL／15 min。研究組采用小劑量氯胺酮復合地佐辛進行術后鎮痛：氯胺酮劑量為150 mg，其他藥物用量及操作方法同參照組。

1.3 觀察指標①POCD、蘇醒時間：記錄兩組患者的POCD發生率、蘇醒時間。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者用藥前及用藥后1 d、3 d的疼痛感，0分為無痛，1~9分為由輕到重的疼痛，10分為劇痛。③認知功能：采用簡易智能狀態量表（MMSE）評估兩組患者用藥前及用藥后1 d、3 d的認知功能，涉及記憶力、計算力、定向力、注意力、語言能力、回憶能力6個維度，各維度評分范圍0~5分，總分30分，評分越高表示患者認知功能越好。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 POCD發生率、蘇醒時間研究組POCD發生率低于參照組，蘇醒時間短于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的POCD發生率、蘇醒時間比較［n（%），±s］

表1 兩組的POCD發生率、蘇醒時間比較［n（%），±s］

組別 n POCD 蘇醒時間（min）研究組 46 2（4.35）14.37±1.82參照組 46 9（19.57）16.25±2.03 χ2／t 5.060 4.677 P＜0.05 ＜0.05

2.2 疼痛程度用藥后1 d、3 d，兩組的VAS評分均低于用藥前（P<0.05），但兩組的VAS評分比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組的VAS評分比較（±s，分）

注：與該組用藥前比較，*P＜0.05。

組別 n 用藥前 用藥后1d 用藥后3d研究組 46 5.69±1.14 3.62±0.93* 2.89±0.81*參照組 46 5.63±1.05 3.59±0.85* 2.83±0.75*t 0.263 0.162 0.369 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 認知功能用藥后1 d、3 d，研究組的MMSE評分高于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的MMSE評分比較（±s，分）

表3 兩組的MMSE評分比較（±s，分）

組別 n 用藥前 用藥后1d 用藥后3d研究組 46 25.57±1.93 27.65±1.60 27.82±1.43參照組 46 25.80±2.24 25.52±2.12 25.17±1.92 t 0.528 5.439 7.508 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡膽囊術屬于一種微創術式，可有效減少手術創傷，促進患者術后康復，但術中建立人工氣腹，加之手術操作對腹內臟器的牽拉有可能會引起炎性反應，誘發術后疼痛、POCD等并發癥。研究［3］表明，術后疼痛會顯著降低患者的身體舒適度，若未及時給予有效控制將會影響其術后恢復。臨床通常采用自控靜脈鎮痛方式減輕患者術后疼痛感，而目前臨床上的鎮痛藥物種類較多［4］，且使用劑量也存在爭議。

地佐辛是一種新型阿片類鎮痛藥，與傳統的阿片類鎮痛藥相比，鎮痛效果更理想，副作用較少，近年來在術后鎮痛中的應用率較高。但部分患者單用阿片類鎮痛藥的效果不太理想，且存在成癮的風險［5］。因此，臨床常將地佐辛聯合其他鎮痛藥使用。氯胺酮是一種N－甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，同時也是臨床應用率較高的一種麻醉藥，具有鎮痛、催眠等作用，藥效發揮較快，持續時間較短，可明顯縮短患者蘇醒時間［6］。臨床應用中，氯胺酮主要通過阻斷脊髓傷害信號的正常傳遞發揮鎮痛作用，具體機制如下：經突觸前阿片受體抑制，降低其遞質的釋放量，從而削弱傳入神經的傳遞；經突觸后對N－甲基-D-天門冬氨酸受體進行抑制，從而削弱上揚及中樞敏感化。通常情況下，大劑量氯胺酮可發揮麻醉作用，而小劑量則可發揮鎮痛與抗痛覺過敏作用，具體為單次肌注<2 mg／kg、靜注<1 mg／kg、持續靜輸速度20μg·kg－1·min－1［7］。本研究結果顯示，研究組的POCD發生率低于參照組，蘇醒時間短于參照組；用藥后1 d、3 d，兩組的VAS評分比較無明顯差異，研究組的MMSE評分高于參照組，與郭國建［8］的研究結果一致。

綜上所述，小劑量氯胺酮復合地佐辛可有效改善老年腹腔鏡膽囊術患者術后認知功能，減少POCD的發生，促進患者意識恢復，且不會影響鎮痛效果。