人工耳蝸植入培訓班課程設計及效果分析

魏興梅，高志強，楊 華，商瑩瑩，田 旭，趙 楊，馮國棟

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730)

據全國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示[1]，到2006年為止中國聽力障礙者2 780萬，占總殘疾人口數的33.52%，位居各類殘疾之首。而全世界有6.5%的人口，約10億人有或輕或重的聽力障礙[2]。面對龐大的患者數量，潛在的人工耳蝸植入手術任務給臨床醫師帶來巨大挑戰。隨著人工耳蝸植入技術的推廣和普及，這一技術已不局限于少數重點科室可以開展，目前基層醫院已在陸續展開[3]，但人工耳蝸植入手術操作技術在不同地區不同級別的醫院同質性較差，所以人工耳蝸手術的培訓顯得至關重要[3]。如何科學的開展人工耳蝸操作技術培訓成為新的課題，本研究總結了兩期人工耳蝸植入技術培訓課程的效果，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在中國醫學科學院北京協和醫院耳鼻喉科顳骨微創外科實驗室完成人工耳蝸植入技術培訓班的24名學員，2014年和2017年各有12名。

1.2 研究方法

采用自制調查問卷形式評估學員實施教學前后的教學成果和對學習班的評價及意見。

1.3 教學實施

1.3.1 硬件設施：多功能教室一間、專業外科技術實驗室一間、顳骨微創外科技術實驗臺(集成沖洗吸引裝置、燈光、顯微鏡、多媒體視頻演示系統)12臺、顳骨固定器12套、手術動力系統、人工耳蝸植入手術專用器械12套、顳骨每人1塊、人工耳蝸訓練電極每人1根、大屏幕液晶顯示器演示系統1套、立體三維眼鏡30副等。

1.3.2 教學模式：操作訓練8課時，在一塊顳骨上完成經面隱窩入路人工耳蝸植入術、巖骨次全切+人工耳蝸植入術、聽囊進路進一步認識耳蝸、前庭、內聽道與人工耳蝸電極，每一步驟均包括解剖演示、操作訓練和討論3個環節。

專題講座8課時，內容包括人工耳蝸手術植入原理與外科要點、人工耳蝸植入術聽力評估、人工耳蝸影像學評估方法、人工耳蝸調試及故障排查、人工耳蝸術后康復、人工耳蝸術病例分享及常見并發癥處理。

1.3.3 教學方法：小班授課，每個學員一個訓練工位，一套器械，一個標本，分步練習。事先錄制好操作錄像并標好操作要點進行講解后，每個學員的顯微操作過程與顯示器同步，方便學員間分享和教員發現問題并及時糾正。每單元結束后結合實際手術錄像進行討論。對關鍵步驟逐個標本集中分析點評。

1.3.4 教學要點：1)強調將面隱窩輪廓化，即“看見但不暴露”面神經垂直段和鼓索神經全部并去除面隱窩內所有骨質；2)圓窗膜完全暴露；3)體會外耳道后壁骨質處理對上述兩個結構暴露的影響；4)對于開放面隱窩和暴露圓窗膜步驟集中點評；5)強調巖骨次全切除術作為顳骨外科的基本功對于人工耳蝸植入技術掌握的意義，并在完成巖骨次全切除術完成后對該步驟集中點評；6)完成迷路和耳蝸結構的顯示(blue line，看見但不暴露)、開放、電極植入觀察、內聽道與耳蝸關系觀察。

1.4 教學效果評價

培訓開始和結束后通過問卷了解學員的職稱、學歷等信息，調查學員所在科室人工耳蝸植入的開展情況及此次學習班的收獲和對培訓班教學特點的評價等。多選題選項按重要順序，首選答案分數最高，賦值為5分，次選答案賦值4分，依次遞減，單選題統計每個選項選擇的人數。

2 結果

2.1 學員分布

學員來自國內13個省、市、自治區，24位學員中，正高級職稱33.3%(8/24)，副高級職稱16.7%(4/24),中級職稱50.0%(12/24)，其中博士、碩士及本科學歷分別為58.3%、25.0%、16.7%。

2.2 既往手術經驗及認識

50.0%的學員有人工耳蝸植入的手術經驗，91.7%有中耳乳突手術的經驗，16.7%有巖骨次全切除手術的經驗，所有學員均參加過顳骨解剖培訓，83.3%的學員參加過面隱窩進路解剖訓練，50.0%的學員參加過面隱窩徑路人工耳蝸植入訓練，33.3%的學員參加過巖骨次全切的解剖訓練。培訓前66.7%的學員在工作中發現90.0%的患者可以行圓窗進路進行人工耳蝸植入，16.7%的學員發現70.0%的患者可行圓窗進路人工耳蝸植入，各有8.3%的學員認為可行圓窗植入患者占50.0%和20.0%。培訓前91.7%的學員認為二腹肌嵴是定位面神經的很重要標志之一；91.7%的學員認為人工耳蝸植入術外科技術會影響最終的植入效果，8.3%的學員不確定外科技術會影響最終植入效果。

2.3 培訓班收獲與評價

91.7%(22/24)的學員認為此次培訓對手術非常有幫助，8.3%(2/24)的學員認為對培訓有一定幫助；關于參加學習班幫助最大的內容，得分最高的為經面隱窩入路，其次是巖骨次全切+人工耳蝸植入；對于參加學習班最大的收獲，得分最高的為使對顳骨的解剖有了進一步了解，其次為使掌握了人工耳蝸外科技術的訓練方法，可以在自己的醫院經常按照這些方法訓練，不斷提高；關于培訓班的組織和課程設置，對于獲益最大的環節，得分最高的是step by step的授課方式，其次是課程設置包括面隱窩進路，巖骨次全切和經聽囊進路的內容。上述內容各項具體得分見圖1。預計完成本次培訓后，在工作中可以行圓窗進路進行人工耳蝸植入的患者比例為50.0%，70.0%和90.0%的比例分別是33.3%。本次培訓后100%的學員認為二腹肌嵴是定位面神經的很重要的標志之一；100%的學員認為人工耳蝸植入術外科技術會影響最終植入效果。

圖1 培訓的收獲與評價各選項內容及得分Fig 1 Figure of the training harvest and evaluation of each option and score chart(CI=cochlear implant)

3 討論

參加培訓的學員中50.0%為中級職稱，中級職稱正是學習手術的黃金時期，加強對中級職稱醫師的手術技術培訓對于培養學科人才和造福患者至關重要。

通過這兩期專題培訓班的總結，發現培訓后對于面神經定位標志比例的認識以及人工耳蝸植入外科技術對植入效果有影響的學員比例顯著增加，體現了基于顳骨外科原理進行人工耳蝸技術培訓的效果。本研究結果顯示培訓后認為可經圓窗入路植入人工耳蝸的比例提高，可能由于培訓班詳細講述了圓窗進路的所有要點，使一些基礎較差的學員增強了信心。

本學習班學員認為最有幫助的是面隱窩入路，其次是巖骨次全切+人工耳蝸植入術。目前人工耳蝸植入手術入路主要是經面隱窩入路[4]，故通常的人工耳蝸植入培訓班亦僅介紹面隱窩入路，但在一些特殊情況下，如內耳畸形、嚴重中耳炎的患者中無法通過面隱窩進路植入人工耳蝸，此種情況下需要根據患者的情況選擇合適的手術入路[5]。其中巖骨次全切這一外科技術是基于顳骨顯微外科發展而來的，是眾多其他手術入路的基礎[6-7]。已有眾多報道介紹了巖骨次全切應用于人工耳蝸植入[8-10]。此次對于巖骨次全切除術的培訓可幫助學員深入認識顳骨解剖，通過解剖耳蝸深刻了解耳蝸電極與鼓岬、蝸神經、前庭和內聽道的關系，這也是本培訓班課程設計較以往學習班的重要改進。

本學習班學員反饋課程設置中獲益最大的環節就是step by step的授課方式，此方式較有的學習班將學員分為兩組進行輪流手術操作的教學方法更高效，更容易保證學員操作的一致性，從而保證每一步達到訓標準的訓練[14]。

對于課程設置的反饋中學習班提供的可達到術中體位要求的設備也獲得了學員的好評，體現出培訓班成功必不可少儀器設備等硬件條件的支持，該設備可實現準確的變換方位和固定標本，而且便于操作者從不同角度辨別解剖關系，避免損傷重要結構。

采用小班授課、分步教學的培訓模式有助于學員更好地掌握培訓內容，集中討論和操作點評是提高學員操作水平的重要手段，良好的硬件支持是學習班成功必不可少的條件。