當代醫(yī)學對痛苦的消解：伊凡·伊利奇醫(yī)學批評思想之源*

陳雪揚 唐文佩

20世紀以來，醫(yī)學取得了長足進展，公眾對此普遍持樂觀心態(tài)。然而，隨著醫(yī)學邊界持續(xù)擴張，醫(yī)生專業(yè)權(quán)威激增、患者自主權(quán)下降、醫(yī)學日益去人性化等新問題不斷涌現(xiàn)，使得一批知識分子對當代醫(yī)學信心下降，甚至擔憂醫(yī)療機構(gòu)最終成為威脅人們健康的元兇。這就是20世紀60年代出現(xiàn)的當代醫(yī)學批評思潮，“醫(yī)學化”“職業(yè)化”“醫(yī)源性”等概念被相繼提出，從不同角度剖析當代醫(yī)學，喚醒公眾的關(guān)注，塑造了人們對于健康、疾病、醫(yī)學以及身體的新觀念。

在這一思潮中，奧地利哲學家伊凡·伊利奇(Ivan Illich)通過對人類苦難的回應(yīng)，建構(gòu)了自己的醫(yī)學批評體系，以痛苦哲學為基礎(chǔ)，揭示了醫(yī)學與痛苦、痛苦與健康的辯證關(guān)系，認為醫(yī)學的野蠻演化不僅給人類帶來了新的痛苦，還使人們在日益依賴醫(yī)學的過程中逐漸失能。他從臨床、社會與文化三重維度闡述了“醫(yī)源性問題”，指出生活的醫(yī)學化、死亡的醫(yī)學化以及醫(yī)學的職業(yè)化導(dǎo)致健康的疆域不斷萎縮。醫(yī)學將痛苦視為可管理、可控制的對象，使人們失去了對苦難經(jīng)歷的敬畏，放松了對不確定性的警惕，缺乏抵御風險的能力，當傷害來臨時，醫(yī)學的補救措施往往效果有限。伊利奇通過對痛苦諸多向度的闡述，將人們對當代醫(yī)學的反思引向了深層的制度與文化根源。

伊利奇的代表作《醫(yī)學的復(fù)仇女神：對健康的蠶食》(MedicalNemesis:TheExpropriationofHealth)，自1975年出版以來產(chǎn)生了廣泛的影響，是過度醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療資源配置等研究的經(jīng)典文獻[1-3]。近年來，我國學者開始關(guān)注伊利奇的醫(yī)學批評思想，著重闡述了其醫(yī)學化[4-5]和醫(yī)源性疾病[6]思想。而作為兩者基礎(chǔ)的苦難和痛苦的論述，尚未得到充分關(guān)注。本文將從伊利奇的痛苦哲學出發(fā)，在其與醫(yī)學、文化、健康三者的關(guān)系中尋求理解伊利奇醫(yī)學批評思想的新向度。

1 醫(yī)學與痛苦：醫(yī)源性痛苦與痛苦醫(yī)學化

伊利奇對痛苦的關(guān)注以及對社會問題的尖銳批評，與他本人的成長經(jīng)歷密切相關(guān)。1926年9月4日，伊利奇出生于奧地利維也納，父親伊凡·彼得(Ivan Peter)是一名土木工程師。幼年時，他家境殷實，但由于母親的猶太血統(tǒng)，1941年不得不舉家離開奧地利，開始流亡般的生活。伊利奇先后就讀于佛羅倫薩、羅馬、薩爾茨堡等地的學校，1951年，獲得薩爾茨堡大學歷史學博士學位，對中世紀的苦難理解興趣濃厚。其后，他作為天主教牧師工作于紐約、波多黎各、哥倫比亞、墨西哥的庫埃納瓦卡等地。在墨西哥，他為美國傳教士在拉丁美洲的工作提供培訓課程，并開始批評教育的建制化，《去學校化社會》(DeschoolingSociety)的初稿即完成于這一時期[7]。由于與宗教團體意見不合，他于1968年6月被召到梵蒂岡接受調(diào)查，回應(yīng)所謂“異端邪說”的指控，盡管最終并未定罪，他還是在1969年3月放棄神職人員身份，投身學術(shù)領(lǐng)域，專注科學技術(shù)與社會方面的研究[8]。20世紀80年代以后，伊利奇的主要活動從拉美地區(qū)轉(zhuǎn)向美國和德國，他在不來梅大學任教，并擔任賓夕法尼亞州立大學的客座教授。1983年，被診斷出患有癌癥，但他拒絕醫(yī)生給出的治療方案，認為鎮(zhèn)靜劑將會影響自己的思考[9]。2002年12月2日，伊利奇在德國不來梅去世，享年76歲。

伊利奇的痛苦哲學，與他對當代醫(yī)學諸多弊病的反思相互交織。1974年5月11日，他的醫(yī)學批評觀點率先以論文的形式發(fā)表在醫(yī)學期刊《柳葉刀》(Lancet)上，題為《醫(yī)學的復(fù)仇女神》(Medical Nemesis)。在此之前，他已就這個話題分別在愛丁堡和諾丁漢進行了演講。1975年，經(jīng)整理完善，伊利奇將自己的醫(yī)學批評思想以專著的形式在倫敦出版，書名為《醫(yī)學的復(fù)仇女神：對健康的蠶食》[10]，一年后在美國出版[11]1，由于書中主要關(guān)注了美國的醫(yī)療行業(yè)，因此獲得了比初版更大的影響。1977年，這本書以《醫(yī)學的限度——醫(yī)學的復(fù)仇女神：對健康的蠶食》(LimitstoMedicine:MedicalNemesis:TheExpropriationofHealth)為名重印[12]，至今共有13個不同的版本，最初版本見圖1。

圖1 考爾德和波亞斯有限公司出版的1975年版本

在1974年的這篇文章中，伊利奇開門見山地提出“醫(yī)療專業(yè)實踐已成為對健康的主要威脅”這一激進觀點，認為醫(yī)學作為一種高度工業(yè)化社會的產(chǎn)物，已經(jīng)產(chǎn)生了與預(yù)期相反的效果,“通過將痛苦、疾病和死亡從個人挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)問題，醫(yī)療實踐剝奪了人們以自主方式應(yīng)對自身狀況的潛力，并成為一種新的不健康的根源”[13]。這也正是伊利奇借用希臘神話中復(fù)仇女神涅墨西斯(Nemesis)這一形象的原因，醫(yī)學的高歌猛進使得人們相信自己的行動可以不受限制，失去敬畏的人類變得狂妄自大，因而受到了醫(yī)學的反噬。

伊利奇還借由復(fù)仇女神之名，比較了不同時代人類所面臨的不同考驗，“古典時期的復(fù)仇女神懲罰的是輕率濫用特權(quán)的人。而工業(yè)化時代的復(fù)仇女神報復(fù)的則是盡職盡責地參與到社會生活中的人”。在工業(yè)化時代，人們寄希望于醫(yī)學治愈疾病、緩解痛苦、延長壽命，改善自身的健康狀況以適應(yīng)快速、高壓的生活節(jié)奏，在這種狀況下，每個人都或多或少地成為“有病之人”，健康變得稀缺，故而伊利奇認為，“無論何種團體，其在經(jīng)濟上進步越大，工業(yè)時代的復(fù)仇女神使其成員遭受的痛苦、歧視和死亡的恐懼就越深”[13]。

伊利奇認為，當代大多數(shù)人為的苦難都是工業(yè)化的副產(chǎn)品，“痛苦、殘疾和死亡現(xiàn)在主要來源于精心設(shè)計的煩擾”[13],伊利奇用“臨床醫(yī)源性”(clinical iatrogenesis)，即醫(yī)療系統(tǒng)本身產(chǎn)生的不良副作用，來概括這一點，“不僅包括醫(yī)生為了治愈或剝削患者而造成的損害，還包括那些由于醫(yī)生試圖保護自己免受瀆職訴訟而導(dǎo)致的其他侵權(quán)行為”。具體來看，藥物濫用、藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、醫(yī)療事故等都屬于臨床醫(yī)源性，它們不僅沒有對患者起到治療的效果，反而造成了二次損傷，使得“醫(yī)院報告的事故發(fā)生頻率遠高于其他行業(yè)，如采礦業(yè)和高層建筑業(yè)”[11]23。

除了醫(yī)源性問題造成的人為痛苦，醫(yī)學化進程也將痛苦納入了醫(yī)療的管轄范疇。醫(yī)學越是進步，人們對痛苦的耐受閾值就越下降，對緩解甚至消除痛苦的需求就會不斷增長。現(xiàn)代醫(yī)學接管了痛苦，使得它變成了可量化、可分級的指標，同時成為可以管理的對象，無論是身體上的痛苦還是心靈上的痛苦，醫(yī)學都可以提供相應(yīng)的解決方案，因此，“控制痛苦成為一個技術(shù)問題，成為醫(yī)療清單上的一個項目”[13]。

正是由于醫(yī)學的干預(yù)，人們對痛苦的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變。伊利奇采取歷史比較法展開自己的論述，過去人們?nèi)绻馐芡纯啵敲丛蛲粴w結(jié)為宇宙的力量、上帝的懲罰或者惡魔的糾纏；可如今人們遭受痛苦，醫(yī)療系統(tǒng)就成了唯一的選擇，如若不能控制痛苦，便是醫(yī)療系統(tǒng)的過失。伊利奇提請人們注意這種流行態(tài)度帶來的后果，“有了這種態(tài)度，逃避痛苦而不是面對痛苦似乎才是合乎理性的，即使以成癮為代價”，伊利奇隨著痛苦越來越難以忍受，“新的痛苦不僅無法控制，而且失去了參考價值。它變成了毫無意義、毫無疑問的折磨。只有恢復(fù)了受苦的意志和能力，才能最終恢復(fù)健康”[13]。

2 文化與痛苦：意義的消解與死亡醫(yī)學化

伊利奇將痛苦的剖析從臨床境遇擴展到了社會與文化層面。他認為比臨床醫(yī)源性造成的痛苦更糟糕的，是社會與文化醫(yī)源性對痛苦意義的消解，即對傳統(tǒng)處理和理解死亡、痛苦和疾病方式的破壞。生而為人，“我們這個物種的個體必須在與自然和周遭境遇的獨特斗爭中找到出路。他在斗爭中仰賴自己，但武器、規(guī)則和風格是他成長的文化賦予他的。每種文化都是規(guī)則的總和，個人可以通過這些規(guī)則來應(yīng)對痛苦、疾病和死亡——可以解釋它們并在面臨相同威脅的其他人中實踐同情。每種文化都設(shè)定了應(yīng)對生命脆弱性所需的神話、儀式、禁忌和倫理標準——解釋痛苦的原因、患者的尊嚴以及死亡或死亡的作用”[13]。而醫(yī)學與醫(yī)療技術(shù)的介入，打破了這些禁忌與倫理，人自身的脆弱性與生活的不確定性，被剝離了文化語境。

在1975年的另一篇文章中，伊利奇[14]指出，醫(yī)學已經(jīng)滲透到人的整個生命周期之中，“當醫(yī)學變得如此重要時，人們從出生到死亡都摻入了醫(yī)療儀式”，儀式感可以增強參與者的信心，當醫(yī)學為止痛創(chuàng)造出種種儀式時，人們會自覺歸順其中。同時，伊利奇進一步闡述了“文化醫(yī)源性”在社會中的影響：“當疼痛管理成為一個盛行的神話，以至于個人不再培養(yǎng)文化賦予的、‘解釋’疼痛的藝術(shù)，疼痛管理就可以很容易增加無法控制的痛苦程度，而不是減少它。當人們開始相信所有的疾病都應(yīng)該被消除時，他們自己應(yīng)對疾病的能力就會減弱，自主管理疾病的門檻就會降低。”

“文化醫(yī)源性”的一個直接的后果就是“對苦難開戰(zhàn)推動了醫(yī)學化，使文化失去了活力”[15]。否定疾病和痛苦造成文化與內(nèi)在價值的缺失，也使醫(yī)學失去人文關(guān)懷。伊利奇認為，大多數(shù)療愈是一種傳統(tǒng)的關(guān)懷和安慰，而且大多數(shù)疾病護理的形式都是如此傳承，“只有這些文化才能生存下來，形成一個群體的遺傳編碼，以此適應(yīng)其歷史、環(huán)境，以及由相互競爭的相鄰群體所代表的特殊挑戰(zhàn)。當代國際醫(yī)療企業(yè)所提倡的意識形態(tài)與這些功能是相反的。習慣的傳統(tǒng)框架逐漸被一個機械系統(tǒng)所利用”[11]125。

同時，對痛苦的漠視也背離了醫(yī)學文明的核心。人類的醫(yī)療活動自古以來，其組織與傳承皆是為了消除疾病，引導(dǎo)人們正視病痛與生死。當代醫(yī)學不再注重死亡的藝術(shù)，而患者的形象也逐漸扁平化，成為一個需要被治療的對象。“痛苦、愈合和死亡，本質(zhì)上是文化教給每個人不妥協(xié)的活動，現(xiàn)在變成技術(shù)政治的新決策領(lǐng)域”[11]126，這種醫(yī)學態(tài)度與歷史中任何一個階段的醫(yī)學文化都是對立的。

除了西方傳統(tǒng)文化中痛苦的文化背景之外，有學者提醒我們注意，伊利奇對于痛苦的關(guān)注與他所處的社會環(huán)境有著密不可分的關(guān)系。“在某些情況下，苦難可能會提供成長的機會。然而，面對死亡的痛苦并不奇怪，當代西方社會往往帶有孤立感和無助感。人際關(guān)系在減輕痛苦方面有著特殊的地位。我們可以免除痛苦，但不會處理痛苦。我確實知道與正在受苦的人在一起提供了一個機會來確認愛的關(guān)系的重要性。它允許患者得到肯定，而不是孤立。”[16]

對痛苦的管理，也涉及到社會公正的問題。富裕的人會花費更多的錢來控制苦難，這意味著有限的醫(yī)療資源會被用于緩解痛苦，而不是救治真正需要幫助的人，這使得經(jīng)濟條件并不樂觀的人承受更高昂的醫(yī)療成本。伊利奇認為，這種不公平也同樣體現(xiàn)在死亡中，由于資產(chǎn)階級的興起，死亡中的平等結(jié)束了，有錢人會花錢延緩死亡甚至遠離死亡。醫(yī)療消費成為消除不健康狀態(tài)的工具，而這對社會的有序發(fā)展而言并不是好事。醫(yī)療公平意味著“任何專業(yè)人士都無權(quán)向他的任何一位患者提供比其他任何人都可以要求的治療資源更多的治療資源”[13]。

不過，伊利奇的表述并未過分悲觀，他認為，文化也提供了對抗痛苦的力量，“正是因為每種文化都提供了一種痛苦的模式，文化是一種特殊的健康形式。受苦的行為被文化塑造成一個可以陳述和分享的問題”[13]。當然，對于痛苦的管理與緩解，伊利奇認為最關(guān)鍵的因素在于保持健康。“在很大程度上，文化和健康是一致的。每種文化都塑造了獨特的健康，并塑造了對疼痛、疾病、損傷和死亡的態(tài)度的獨特一致性，每一種文化都指定了一種傳統(tǒng)上被稱為痛苦藝術(shù)的人類表現(xiàn)，傳統(tǒng)上稱為痛苦的藝術(shù)。”[11]122-123

3 健康與痛苦：自主管理與權(quán)利實現(xiàn)

厘清伊利奇對于健康的理解對理解其痛苦哲學有著至關(guān)重要的意義。痛苦與健康是比醫(yī)學更寬泛的范疇，在醫(yī)學教授杰克·蓋格(Jack Geiger)[17]看來，這表現(xiàn)出伊利奇對于“人類狀況的關(guān)心”。伊利奇也曾公開表示，自己并非醫(yī)生，沒有臨床經(jīng)驗，與其從醫(yī)學的視角出發(fā)思考問題，倒不如從健康的角度出發(fā)更為合適。在他看來，要在生活中實現(xiàn)健康需要“有意識地改變其中的一些條件，以使適應(yīng)更加愉快或更加有效。因此，健康是一種具有活力的屬性——它與有機體或主要群體的活力有關(guān)”[16]。

伊利奇定義的健康具有兩個重要維度，一是自主性，二是權(quán)利。在他看來，健康是一種適應(yīng)的過程，“它不是本能的結(jié)果，而是對經(jīng)驗現(xiàn)實的自主和實時反應(yīng)。它指的是適應(yīng)不斷變化環(huán)境的能力，成長、衰老、受到傷害時恢復(fù)的能力，痛苦而平靜地期待死亡的能力”[13]，這涉及到每個人對自己身體的體驗與感覺。無論是將健康還是將痛苦寄希望于醫(yī)學的介入，都是對自己不負責任的表現(xiàn)，而放棄自主性又反過來造成健康狀況的下降。伊利奇[13]認為，“能夠?qū)I(yè)干預(yù)降至最低的社會才會為健康提供最佳條件”。

因此，健康對伊利奇來說也意味著自主的程度和范圍。有學者認為，可以用“自主行動”概括伊利奇設(shè)想的目標，“在健康方面，這個目標轉(zhuǎn)化為自我保健和面對死亡的順從。實現(xiàn)該目標需要在醫(yī)療保健中謹慎使用技術(shù)，還必須通過立法對技術(shù)的可用性進行管理，以確保公平分配”[18]。在伊利奇看來，在以往的社會中，人們通過觀察和行動來學習，如今的人們同樣可以照顧自己的健康，并且可以為他人的健康做出貢獻。對于緩解痛苦而言，在熟悉的環(huán)境中，在親屬和朋友的安慰、支持和幫助下找到意義，是非常有幫助的。

而權(quán)利的實現(xiàn)則需要立法保障資源的公平分配，這是只有依靠外界才能實現(xiàn)的環(huán)境條件。“從根本上講，衛(wèi)生保健是有序自由的問題。”[11]239當公民自由與公民權(quán)利產(chǎn)生沖突的時候，需要考慮不同事情的優(yōu)先次序。從健康層面來講，一個人擁有在自己家吸煙的自由，卻不能在公眾場所以自由之名侵犯他人權(quán)利。法律也可以通過對醫(yī)療活動的管理，來補救社會醫(yī)源性問題的影響。

對于健康的倡導(dǎo)，是伊利奇對痛苦的破解對策，“健康不是一個產(chǎn)品，而且在很大程度上不是一個醫(yī)療問題”[19]。醫(yī)學將健康病理化，是為了將自己確立為促進健康的重要資源。“對健康危機的公開討論很容易被用來為生物醫(yī)學工程師帶來更多的權(quán)力、聲望和金錢”[13]。因此，伊利奇主張醫(yī)學的去專業(yè)化，培養(yǎng)人們自我照護的能力，促進初級保健體系的建立，這也有助于降低醫(yī)學化的程度。

不過，伊利奇后期的思想漸趨溫和，多次對醫(yī)學的能力給予肯定，以適應(yīng)社會對健康的關(guān)注和變化[20]。1986年，伊利奇意識到人們對健康有著近乎偏執(zhí)的追求，而這并不是醫(yī)學強加給人的，“藥物、心理、環(huán)境和社會因素越來越影響人們的思考和感受……各種全面健康計劃的支出增長速度超過了醫(yī)療成本，健康似乎出現(xiàn)在每一個廣告的字里行間”[21]。在《醫(yī)學的復(fù)仇女神：對健康的蠶食》出版20年后，伊利奇稱不能完全將對疾病和死亡的控制歸咎于醫(yī)學化，更大的問題在于社會的系統(tǒng)化。新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，曾經(jīng)以醫(yī)學為中心的學術(shù)培訓、實驗室和醫(yī)院如今都互相獨立存在，食物、藥物、基因、壓力、年齡、空氣、艾滋病或社會反常不再是醫(yī)學問題，而是系統(tǒng)性問題，病原學不再是指一個特定的原因，而是一個反饋循環(huán)的層次結(jié)構(gòu)，“以前，人們尋求疾病的診斷，并希望通過治療來緩解疾病;今天，生命被管理，規(guī)則得到優(yōu)化”[22]。

從伊利奇對健康和痛苦的討論中，也可以看出他對于社會與人的理解。醫(yī)源性問題從來都不只是技術(shù)問題，醫(yī)學的干預(yù)往往也是針對個人、群體、機構(gòu)或環(huán)境而設(shè)計的。伊利奇最終希望的，是一個可以由人們自主行動的社會，不再受到工業(yè)化社會中各體系的制約與限制，這樣人們便可以保持活力。

4 爭議與回響

伊利奇的論述晦澀難懂，對腳注的使用達到了近乎夸張的地步，“一句話39個字，卻有8個腳注”，然而他本人認為其著述關(guān)注思想，并非是嚴格的學術(shù)論文寫作[23]。英國化學病理學教授喬治·迪斯康博(George Discombe)[24]稱伊利奇是一位“浪漫的狂熱者”(a romantic enthusiast)，伊利奇所設(shè)想的對簡單生活的回歸是一種烏托邦。在迪斯康博看來，伊利奇書中的結(jié)論不可謂不驚人，需要讀者細細審視明辨，因為伊利奇幾乎所有的參考資料都來自美國，對于一些疾病和現(xiàn)象的描述，使得身在不同國家的人們很難產(chǎn)生共鳴。澳大利亞阿德萊德大學醫(yī)學院的菲利普·羅德(Philip Rhodes)[25]也指出了這一點，盡管伊利奇提到了世界不同地方的醫(yī)學，但主要批評的是北美醫(yī)學。

伊利奇也因曾經(jīng)的牧師身份而受到詬病：“伊利奇在成為工業(yè)社會的批評者之前是一位天主教牧師，他講訴的故事散發(fā)著‘人類墮落’的氣息……在現(xiàn)代醫(yī)學出現(xiàn)之前，大多數(shù)人的生活看起來骯臟、野蠻而短暫，難道大多數(shù)人沒有享受現(xiàn)代醫(yī)學帶來的舒適嗎？”[26]也有評論者認為，伊利奇的書對于臨床環(huán)境中患者自主性的提高“可能起不到什么作用”[27]。

重視痛苦、面對痛苦、體驗痛苦，是否意味著生病不去醫(yī)治，做手術(shù)時不用麻醉呢？伊利奇[13]稱自己的目的并非拒絕醫(yī)學，也并不是要回到過去，對痛苦哲學的求索“并不意味著無視人們在生命中的特殊時刻，如出生、摔斷腿、結(jié)婚、生育、殘廢或面臨死亡時表現(xiàn)出的特殊需求。而僅意味著人們在面臨人生重大經(jīng)歷時，有權(quán)生活在一個對他們友好的環(huán)境中”。

盡管伊利奇[28]自稱“無意為醫(yī)學做貢獻”，寫《醫(yī)學的復(fù)仇女神：對健康的蠶食》是為了“描述和分析一種遠遠超過醫(yī)學的社會現(xiàn)象”，但不可否認，他的思想在臨床醫(yī)學領(lǐng)域產(chǎn)生了重要影響，無論是20世紀90年代末有關(guān)冠狀動脈手術(shù)的評估[29]，還是21世紀有關(guān)抗生素耐藥性的研究[30]。“在那些以將科學進步的前沿推向極限而自豪的醫(yī)學界中，伊利奇提出的想法經(jīng)常引起分歧。然而，大多數(shù)對伊利奇的批評忽略了重要的一點，即預(yù)期壽命的大部分進步都與公共衛(wèi)生措施有關(guān)，而不是與醫(yī)學干預(yù)有關(guān)”[16]。也有學者表示，“盡管社會改革不能取代醫(yī)療保健，但作為健康和福祉的決定因素，社會改革的價值必須得到進一步評估”[31]。

伊利奇的痛苦哲學，重在表明無論是生理的痛苦抑或是心理的痛苦，都有其社會文化根源。一方面，警醒我們承認醫(yī)學與科學的局限性，并不是所有的問題都可以找到技術(shù)解決方案，我們無法消除所有的痛苦，治愈所有的疾病或避免死亡；另一方面，也強調(diào)了健康與苦難的意義，人的尊嚴和價值需要得到重視，人類的求索與生死苦難需要得到理解。作為醫(yī)學批評思潮中的重要代表，伊利奇的痛苦哲學為我們理解當代醫(yī)學與社會復(fù)雜互構(gòu)關(guān)系提供了新的向度，也對當代醫(yī)學人文學科的發(fā)展提供了豐富的思想資源。