兩種單人徒手復位治療急性肩關節前脫位的臨床療效對比▲

黎慶標 劉 雄 黃潔梅 鄧振中 王 新 薛 琰 甘鍵鐘 葉從軍 郭 寧

(廣西梧州市中醫醫院下肢骨二科，梧州市 543000，電子郵箱：1552393232@qq.com)

急性肩關節前脫位在全身關節脫位中占較大比例，是醫院門急診中的常見疾病之一[1]。急性肩關節前脫位發病率高、起病急，嚴重影響患者生活，目前臨床上多采用手法復位治療，如椅背斜靠法、側位懸垂法、外旋外展法、手牽足蹬手法、拔伸牽引法、外旋法等，各有優劣。為尋求一種可在急診室開展的單人徒手復位急性肩關節前脫位的手法，本研究比較外旋外展法與手牽足蹬法治療急性肩關節前脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月在我院門診就診的54例急性肩關節前脫位患者，納入標準:(1)經病史、體格檢查及X線檢查確診為急性肩關節前脫位，受傷原因均為外傷；(2)年齡16～65歲；(3)無肱骨大結節骨折；(4)受傷之前各項活動良好；(5)患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準:(1)前脫位時間>2周者；(2)開放損傷、神經血管損傷和嚴重骨折者；(3)有肩周炎、頸椎病等疾病史導致肩關節活動障礙者；(4)合并嚴重心、肝、腎等疾病患者；(5)不配合、依從性較差者；(6)妊娠期、哺乳期的患者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組27例，其中觀察組男性19例、女性8例，年齡27～52(33.61±10.73 )歲；左側肩關節脫位6例，右側肩關節脫位21例。對照組男性20例、女性7例，年齡31～55(34.53±8.21)歲；左側肩關節脫位8例，右側肩關節脫位19例。兩組患者的性別、年齡、受傷部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用外旋外展法復位治療：患者取仰臥位，不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮靜劑。醫生站于患者肩關節受傷一側，用相對于患者患側的對側手(如患側為左肩關節，則醫生用右手)握住患者患側手腕部，另一手托住患者患肢肘部，使其緩慢屈曲達到90°左右，其間安慰患者不要對抗，盡可能放松肩部肌肉；然后同時將患肩逐漸外展、外旋，如患者因疼痛對抗，可維持原位暫停數十秒，囑患者緩慢放松，并前后擺動松弛肩周肌群，當感覺患者無對抗力量后，可繼續將患肩外旋外展；在不引起患者疼痛不適前提下，上述動作可反復持續漸進。當外旋達90°、外展達120°左右時，若患者感覺并無不適，且肩關節被動活動良好、無疼痛，說明肩關節得以復位，復位中可能并無明顯的關節入臼感或僅有肱骨頭復位滑動感。肩關節一旦確定復位，則內收患肢內旋前臂于胸壁之上，用三角巾懸吊固定肩關節3～4周，期間常規進行功能練習。

1.2.2 對照組：采用手牽足蹬法復位治療：患者取仰臥位，不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮定劑，患側腋下墊軟墊。醫生站于患者肩關節受傷一側，將鄰近患肢的腳蹬在患者腋下側胸壁位置，持續緩慢用力牽引患肢的腕部，切不可突然使用暴力，以免導致肱骨外科頸、肋骨骨折及損傷腋部血管神經，并將上肢輕微向內、外旋，使關節孟和肱骨頭的絞索解脫，并將上臂逐漸內收，能感覺到肱骨頭復位的聲音和滑動感，觸摸患者肩部無畸形，同時肩關節活動良好表示復位成功。用三角巾或專用吊帶懸吊固定肩關節3～4周，其間常規進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的復位操作時間、復位時疼痛程度、復位后肩關節功能、復位成功率和并發癥發生情況。復位后若患者患側肩關節的方肩畸形消失，直尺試驗陰性，搭肩試驗陰性，經X線檢查顯示肩關節位置良好則表示復位成功。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]評分評價患者復位時疼痛程度，總分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示不能忍受的劇烈疼痛。復位后3周采用肩關節評分量表(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)[3]評分評價患者肩關節功能，滿分為35分，得分越高說明患者肩關節功能越好。并發癥包括腋神經損傷、骨折等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組復位操作時間和復位時疼痛VAS評分短于或低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；觀察組復位后肩關節UCLA 評分和復位成功率均高于對照組，但差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者治療過程中均無腋神經損傷、骨折等并發癥發生。見表1。

表1 兩組患者觀察指標的比較

3 討 論

急性肩關節脫位是一種骨外科門診的常見病，其中前脫位占85%～98%，且常常合并肱骨大結節骨折[4-5]。目前臨床上最常用的急性肩關節前脫位的復位方法是手牽足蹬法，該方法只需單人操作，在對患肢持續牽引作用下，術者足部抵在患者腋下形成支點，利用上肢的杠桿力量來對抗患者緊張的肌肉力量，從而達到使用較小的力量完成肩關節復位的作用，其操作簡便，操作過程中疼痛較輕，臨床應用時間較久，療效確切[6]。但臨床操作過程中發現手牽足蹬復位法存在以下幾點局限性：(1)對于肌肉比較發達的患者，復位過程的疼痛和患者緊張情緒，使局部肌肉緊張、收縮，患者會不由自主地對抗術者的復位力量，不僅增加了復位的難度，還增加患者的痛苦，甚至會導致復位失敗；(2)因復位過程中需醫生足蹬持續牽引，患者若合并肱骨大結節骨折甚至撕脫性骨折，很容易引起骨折塊移位；(3)在復位成功時會有明顯關節入臼感，意味著肱骨頭或多或少會與肩胛盂撞擊，損傷關節軟骨；(4)復位過程中用力方法不當可導致神經血管損傷、骨折等并發癥發生。此外，大多數急性肩關節前脫位患者會直接在門診或急診外科處置室復位治療，而門診或急診外科處置室不配備麻醉醫生進行麻醉，也沒有助手輔助復位，因此，需要尋找一種簡單易學、操作輕松、痛苦小、成功率高的復位手法治療急性肩關節脫位。

近年來，希臘學者最先提出采用“FARES”法治療肩關節前脫位，我們稱之為外旋外展法，其操作原理是依據肩關節前脫位的脫位機制，患者取仰臥位，患肢屈肘90°并外展肩關節，同時給予冠狀面上約5 cm左右的擺動，此舉可放松周圍肌肉組織；當肩關節外展達90°時逐漸外旋上臂，使肱骨頭在肩袖的牽引下自行回位，操作者不需要施力牽引對抗患者的肩部肌群力量，由于無對抗牽引操作，患者的心理緊張程度降低，患處疼痛輕，依從性好，有利于復位的成功操作[7-10]。本研究結果顯示，觀察組復位操作時間及復位時疼痛VAS評分短于或低于對照組(均P<0.05)，這說明外旋外展法復位可減輕急性肩關節前脫位患者復位時的疼痛，縮短復位時間。觀察組復位后肩關節UCLA評分和復位成功率均高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，考慮原因為樣本量少，后期可增加樣本量進一步研究，觀察組有3例患者復位不成功，改成手牽足蹬法后復位成功，主要是由于患者過度緊張且肥胖所致。

綜上所述，相較于手牽足蹬法，采用外旋外展法復位治療急性肩關節前脫位復位操作時間更短，復位過程的疼痛程度更低，但兩種方法對患者肩關節功能恢復效果和復位成功率均相當。本研究樣本較少，觀察時間較短，其結論仍需進一步研究以驗證。