中國整合胃癌前病變臨床管理指南*#

中華中醫藥學會脾胃病分會 中華醫學會消化病學分會消化腫瘤協作組

中華醫學會消化內鏡學分會早癌協作組 中華醫學會病理學分會消化病理學組

中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會

我國是胃癌高發國家[1-2]，每年預估胃癌新發病例約67.9萬例，死亡病例約49.8萬例。隨著年齡的增長，胃癌發病率和死亡率逐漸升高[3]，嚴重威脅人類健康，并造成巨大的醫療負擔。盡早發現并治療胃癌的癌前變化，包括癌前疾病(癌前狀態， precancerous conditions)和癌前病變(precan-cerous lesions)，是預防胃癌發生的有效措施。

胃腺癌發生的Correa演變模式為學界普遍認可[4]。在幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染的診治、胃黏膜萎縮和腸化生的胃癌風險預測、胃癌前病變的治療和評價等方面，中西醫均做了大量工作，取得了一定的成果和共識。有必要對胃癌前病變相關內容進行梳理，制定合理的一級預防和二級預防方案。2019年歐洲消化內鏡學會等的《胃上皮癌前狀態和病變的處理(MAPS Ⅱ)[5]、2020年我國的《中國胃黏膜癌前狀態和癌前病變的處理策略專家共識》[6]相繼發布，體現了消化病學領域對胃癌前病變規范化診治的高度重視，此前相關內容散見于《中國慢性胃炎共識意見(2017)》[7]、《胃低級別上皮內瘤變規范化診治專家共識(2019)》[8]、《胃黏膜定標活檢技術臨床應用共識(2018)》[9]、《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》[10]等文獻中。此次由中華中醫藥學會脾胃病分會、中華醫學會消化病學分會消化腫瘤協作組共同牽頭，對中西醫領域內胃癌前病變的內容進行梳理和整合，制定本指南，為臨床工作提供參考。

指南工作組討論確定指南包含的專題并分工，按專題進行文獻檢索和評價，合并匯總后討論和修改，形成《中國整合胃癌前病變臨床管理指南》征求意見稿。臨床證據質量評估采用“推薦等級的評估、制定與評價”(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系統，分為高、中、低三個等級，推薦等級由專家討論決定。此后通過2輪德爾菲(Delphi)法專家咨詢，根據應答情況和意見對初稿進行多次修改。最終專家會議期間，來自全國各地的58名消化病學專家首先聽取撰寫小組專家針對每一項陳述的匯報，在充分討論后進行投票通過本指南意見。每一項陳述的投票意見完全同意或基本同意者超過80%視為通過；否則需進行全體成員討論，如第2次投票仍未達到前述通過所需要求，則當場修改后進行第3次投票，決定接受或放棄該項陳述。本指南內容分為定義和流行病學、診斷和分期、監測、治療、療效評價五個部分，共48條陳述建議。

一、定義和流行病學

1.定義

胃癌的發生、發展是一個多因素、多步驟的過程，得到普遍認同的腸型胃癌Correa演變模式為：正常胃黏膜在Hp感染等因素的影響下，逐漸從炎癥發展至萎縮、腸化生、異型增生(dysplasia)/上皮內瘤變(intraepithelial neoplasia)，最終演變成胃腺癌。

1971年世界衛生組織(world health organization, WHO)將胃癌先兆分為胃癌前疾病和胃癌前病變，提出了胃癌前病變的概念[11]。胃癌前疾病包括胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)、胃息肉、殘胃等。胃癌前病變則是指較易轉變為癌組織的病理學變化，異型增生是直接的胃癌前病變。也有西方學者將萎縮、腸化生和異型增生歸為廣義的胃癌前病變。

1978年WHO批準統一使用“異型增生”術語[12]，并明確標準，分為輕、中、重度三級。

2000年WHO國際癌癥研究機構建議采用“胃上皮內瘤變”(gastric intraepithelial neoplasia, GIN)術語[13]。

2010年WHO推薦等同使用“異型增生”和“上皮內瘤變”術語[14]，異型增生側重于形態學改變，上皮內瘤變則更強調腫瘤演進的過程，分為低級別(low grade intraepithelial neoplasia, LGIN)和高級別(high grade intraepithelial neo-plasia, HGIN)兩級。

2019年WHO新版分類建議在胃腸道使用“異型增生”術語[15]，分為低級別異型增生(low grade dysplasia, LGD)和高級別異型增生(high grade dysplasia, HGD)兩級。

本指南針對的胃癌前病變是指胃黏膜異型增生以及CAG、腸化生等背景病變。

2.流行病學

【陳述1】我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，且隨年齡增長而上升。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：100%

CAG的患病率在不同國家和地區存在較大差異，與Hp感染率、環境因素、遺傳背景、診斷方法等有關。其患病率與胃癌發病率呈正相關。

我國CAG患病率較高。2014年中華醫學會消化內鏡學分會的一項橫斷面調查納入包括10個城市、33個中心、共8 892例胃鏡檢查證實的慢性胃炎患者，結果顯示CAG病理診斷率為25.8%，內鏡診斷率為17.7%；腸化生患病率為23.6%，異型增生患病率為7.3%[16]。2016年國內一項研究[17]統計了1989—2014年183 426例經胃鏡組織病理學檢查的患者，CAG檢出率為22.43%，男女比例為1∶1.40，平均年齡(59.2±14.1)歲。

歐洲流行病學研究發現CAG患病率隨年齡增長而升高[18]。韓國一項納入389例個體的隊列研究發現胃竇和胃體萎縮患病率分別為42.5%和20.1%[19]。無論是男性還是女性，CAG患病率均隨年齡增長而顯著上升。

有學者分析了2005年11月之前發表的不同國家人群的CAG患病率數據，其中15項研究通過胃鏡檢查確診CAG，26項通過血清胃蛋白酶原(pepsinogens, PGs)水平確定CAG。分析顯示CAG在世界不同地區的老年人中較常見，年齡越大患病率越高，但無明顯性別差異，某些亞洲人群(包括中國和日本)的CAG患病率高于世界其他地區[20]。

【陳述2】慢性萎縮性胃炎的發生與幽門螺桿菌感染密切相關。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

CAG的發生與Hp感染密切相關，感染Hp后CAG發生風險可增高4倍[21-22]。即使是在Hp低流行人群(<10%)中，腸化生和異型增生的發生也與Hp感染密切相關；在Hp高流行人群(>60%)中，Hp陽性者中80%以上伴有活動性胃炎或CAG[23-24]。國內研究[17]顯示CAG患者的Hp感染率為26.69%。

【陳述3】普通白光內鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較差，與病理診斷的符合率較低。

證據質量：中；推薦等級：弱；陳述同意率：96.36%

2014年中華醫學會消化內鏡學分會的調查發現，以病理診斷為“金標準”，內鏡診斷萎縮的敏感性為42%，特異性為91%，內鏡與病理診斷的符合率有待提高[16]。2006年韓國一項基于無癥狀人群的多中心研究(n=25 536)顯示內鏡下CAG患病率為27.1%，低于組織學診斷的患病率[19]。

3.胃癌前病變證候分布特征

【陳述4】胃癌前病變尚缺乏統一辨證標準，多以虛實夾雜證為主。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：92.73%

胃癌前病變患者大多缺乏特異性癥狀和體征，中醫辨證論治多參照其基礎病變CAG進行。因虛挾邪、因實致虛是其重要的病機轉變規律[25-27]，然而CAG的辨證分型目前尚缺乏統一標準。一項多中心、大樣本橫斷面研究(n=1 000)[28]提示虛實夾雜證貫穿胃癌前病變惡性轉化全程，其中腸化生是虛實轉化的關鍵階段。該團隊另一項研究(n=592)[29]更是指出，慢性非萎縮性胃炎向CAG、腸化生、異型增生轉化過程中存在由實至虛、漸見陰虛、血瘀的證候演變規律。一項橫斷面研究(n=1 056)[30]顯示脾胃虛弱證與萎縮、腸化生的相關性最大，胃絡瘀阻證與異型增生的相關性最大。另一項橫斷面研究(n=307)[31]亦指出，隨著萎縮、腸化生的進展，胃陰不足證和胃絡瘀阻證逐漸增多。因此，胃癌前病變的發生、發展是由氣及血入絡的復雜漸變過程，血瘀和虛損可能是虛實變化的關鍵證候要素。相關結論有待大范圍、大樣本流行病學調查研究進一步確證。

二、診斷和分期

1.內鏡診斷

充分而高質量的術前準備有助于提高胃癌前病變的內鏡檢出率。

【陳述5】應用祛泡劑、祛黏液劑可提高胃黏膜可視度，有利于發現病變。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

清晰的胃鏡視野是發現病變、準確活檢的前提，胃腔內黏液和泡沫過多會延長檢查時間，造成漏診、誤診，消除泡沫、黏液藥物的應用對于提高觀察質量至關重要[32]。胃黏膜可視度的提高有利于包括癌前病變在內的胃黏膜微小病變的檢出[33]。

隨機對照試驗(randomized clinical trial, RCT)表明給予二甲硅油后胃內泡沫量明顯減少[34]。

鏈霉蛋白酶被廣泛應用于上消化道黏液的清除，內鏡下沖洗胃黏膜時應用鏈霉蛋白酶可降低黏液厚度，有利于活檢和診斷[35-36]。鏈霉蛋白酶與二甲硅油聯用可顯著提高胃黏膜視野評分(73%對49%)，減少沖洗水量，且不增加操作時間[37]。國內研究[38]表明二甲硅油與糜蛋白酶聯用可提高胃癌前病變和早期胃癌發現率(試驗組36.4%，對照組26.8%,P=0.000)。也有研究(n=7 200)[39]表明二者聯用雖可提高胃黏膜可視度，但并不能提高病變檢出率。

【陳述6】在胃蠕動劇烈影響觀察的情況下，適當解痙處理可改善觀察視野，有利于病變檢出。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

當胃腔由于劇烈蠕動而難以觀察時，應考慮使用解痙藥[32]。常用解痙方法有：①丁溴東莨菪堿10～20 mg肌肉或靜脈注射、胰高血糖素1 mg靜脈注射；②0.8%薄荷油溶液20 mL局部噴灑[40]。RCT表明局部噴灑薄荷油與肌肉注射丁溴東莨菪堿相比解痙效果更好，不良反應更少[41]。

目前尚無研究提供解痙處理提高胃癌前病變檢出率的證據，且東莨菪堿、胰高血糖素等藥物存在不良反應，臨床應用需謹慎。但對于因胃蠕動劇烈而影響觀察的患者，適當解痙處理可確保更好的觀察視野[33]。

【陳述7】對于伴有嚴重焦慮的患者推薦術中應用鎮靜藥物。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

消化內鏡診療中鎮靜的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，提高其耐受性和滿意度，降低操作過程中發生損傷和意外的風險，為內鏡醫師創造最佳操作條件[42-43]。對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者[44]，以及進行時間較長、操作復雜的診療時，可由麻醉醫師排除禁忌證后進行鎮靜。需注意的是，鎮靜本身具有較高風險，因此，開展消化內鏡鎮靜診療的醫療機構應滿足相應的場地和設備要求，包括診療單元面積、完備的診療設備和監護、搶救人員、藥物等[45]。

【陳述8】采用普通白光內鏡對胃癌前病變進行初篩，并充分結合高清化學染色、電子染色、放大內鏡對疑有癌變或胃癌高風險患者進行精查。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

普通白光內鏡檢查是發現胃癌前病變的基礎，但其與組織學診斷的符合率不高，對于懷疑存在胃癌前病變的重點患者，應充分結合高清化學染色、電子染色、放大內鏡(magnifying endoscopy, ME)進行精查，以提高病變檢出的準確性。一項橫斷面研究[46]顯示高清白光內鏡診斷腸化生的準確性為88%，敏感性為75%，特異性為94%。一項多中心前瞻性研究[47]顯示高清白光內鏡診斷腸化生的準確性為83%，特異性為98%，但敏感性僅為53%。

化學染色包括靛胭脂、亞甲藍、醋酸(即乙酸)、蘇木精，有助于提高胃癌前病變檢出的敏感性和準確性。Meta分析顯示，化學染色內鏡診斷胃癌前病變(包括萎縮、腸化生、異型增生)的敏感性為90%，特異性為82%，診斷準確性明顯優于普通白光內鏡(P=0.001)[48]。電子染色可避免化學染色因染色不均對病變造成錯誤判斷的缺點，并可與白光內鏡切換觀察，與化學染色相比更易操作，可縮短檢查時間。窄帶成像(narrow band imaging, NBI)聯合ME(NBI-ME)診斷腸化生的敏感性為86%，特異性為77%；診斷異型增生的敏感性為90%，特異性為83%[49]。一項大型多中心前瞻性隨機對照研究[50]顯示，NBI診斷腸化生的特異性與高清白光內鏡相當，但敏感性顯著提高(92%對59%)。一項隨機前瞻性交叉研究[51]顯示，與白光內鏡相比，NBI對腸化生的診斷準確性明顯提高(P=0.001)。聯動成像技術(linked color imaging, LCI)診斷Hp感染準確性較高，藍激光成像(blue laser imaging, BLI)診斷萎縮準確性較高，BLI-ME診斷腸化生準確性較高。NBI聯合靛胭脂、亞甲藍、醋酸染色可提高胃癌前病變的檢出率[52-54]。

【陳述9】內鏡檢查應包括幽門螺桿菌感染狀態的評估和診斷。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：100%

隨著對Hp認識的不斷深入，日本學者對Hp感染狀態的內鏡下表現進行了系統總結。參考京都胃炎分類[55]，可通過內鏡下表現對無Hp感染、Hp現癥感染和Hp既往感染胃黏膜進行診斷評估。

①無Hp感染胃黏膜：整體胃黏膜平滑有光澤，黏液黏稠度非常低，胃大彎側黏膜皺襞細小且呈直線走行。胃體至胃角小彎可見規則排列的集合小靜脈(regular arrangement of collecting venules, RAC)。

②Hp現癥感染胃黏膜：背景黏膜呈現為一定范圍的連續均勻發紅，即彌漫性發紅，可見黏稠的白色渾濁黏液；胃底和胃體可見大小、形態不規則、無凹凸的點狀發紅；RAC消失；胃小區腫大、黏膜腫脹；黏膜萎縮、腸化生、皺襞腫大蛇行、增生性息肉、黃色瘤、胃竇和胃角雞皮樣改變等表現。

③Hp既往感染胃黏膜：根除治療后可出現點狀發紅、彌漫性發紅消失、RAC恢復、萎縮界限不鮮明化、胃體大彎皺襞恢復正常等表現。界限清晰、稍凹陷的地圖樣發紅是Hp根除后胃黏膜的特征性表現。

2.活檢取材

【陳述10】足夠數量、深度、大小的高質量活檢是胃癌前病變準確診斷和評估的重要條件。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

高質量的活檢是提高胃黏膜活檢病理診斷準確性和可重復性的關鍵，在胃癌前病變的診斷和評估中具有重要意義。

2019年歐洲消化內鏡學會指南認為CAG和腸化生在胃內呈局灶性分布，為了充分評估胃癌前病變和進一步分級，應在胃竇和胃體的胃小彎、胃大彎進行至少4塊非靶向活檢，并對可疑病變部位進行靶向活檢[5]。2019年英國胃腸病學會推薦對懷疑CAG的患者進行黏膜活檢明確病變性質，并遵循新悉尼系統活檢方案，標注好靶向取材或隨機取材[56]。對于病理回報結果為LGD的患者，應在1年內應用含圖像增強技術的內鏡進行復查，并行廣泛活檢；對于HGD患者，應在短期內應用含圖像增強技術的內鏡進行二次檢查并廣泛活檢；內鏡下懷疑CAG或腸化生或早期腫瘤性病變時，均建議進行充分的活檢。2014年中華醫學會消化內鏡學分會和2017年中華醫學會病理學分會共識推薦，對于疑為CAG的患者，應在胃角、胃竇距幽門2～3 cm的大彎、小彎側，以及胃體距賁門8 cm的大彎、小彎側(胃體中部大、小彎)共取材5塊[57-58]。除活檢數量外，還要求活檢取材標本應足夠大，深度盡可能達到黏膜肌層[57]。

有研究[59]綜合分析了400 738例胃黏膜活檢標本，結果顯示在未發現病變的情況下，應在胃竇和胃體至少取2塊活檢，特別是在按新悉尼系統推薦方案進行活檢時，能最大程度地保證常見胃部疾病的診斷率。一項單中心前瞻性研究[60]分析了176例胃腫瘤性病變患者的1 080塊胃黏膜活檢組織，發現對于凹陷性/潰瘍性病變和息肉樣病變，取4塊活檢足以診斷疾病，而對于平坦型病變，至少需取5～6塊活檢。研究[61]發現活檢率較高的內鏡醫師有更高的胃癌前病變診斷率和更低的胃癌漏診率；懷疑CAG或腸化生時，應分別在胃竇和胃體進行活檢。足夠數量、深度、大小的高質量活檢對于胃癌前病變的準確診斷和評估具有重要意義。

【陳述11】對重點病變進行定標活檢有利于客觀評價療效和病變的隨訪監測。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

內鏡診斷胃癌前病變敏感性較低，確診需結合活檢病理檢查。由于胃黏膜缺乏精確的定位標志，普通活檢復查時極易發生定位偏差和病變漏診。

定標活檢(marking targeting biopsy)指采用特制的定標活檢鉗進行活檢，同時于同點染色標記，便于復檢識別[62]。該方法安全、有效且操作簡便[63-65]。一項隨訪研究[66]發現，12個月胃內定位有效率在95%以上，胃壁內定標標記可留存2年以上。對于慢性胃炎OLGA/OLGIM分期Ⅲ、Ⅳ期患者或胃癌篩查評分為高風險的患者，如發現有可疑異型增生，建議應用胃黏膜定標活檢[9]。

【陳述12】對于內鏡下可見病變和懷疑腫瘤性病變的患者需額外活檢。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

內鏡下活檢如存在取材表淺、標本較小等情況，易導致活檢病理結果與實際病變不一致[67]；隨著活檢數量的增多，診斷準確性隨之提高[68]。因此，對可疑病變需額外增加活檢數量以提高診斷準確性。目前對于內鏡下表現疑為早期胃癌的病變，活檢數量國內外尚無統一標準。2014年《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》提出，對于可疑早期胃癌病灶，活檢數量視病灶大小而定，如病變最大徑>1 cm，取標本≥2塊；>2 cm，取標本≥3塊；>3 cm，取標本≥4塊[69]。需注意的是，多塊活檢出血風險高，且易發生活檢相關潰瘍以及潰瘍愈合后引起的局部粘連，不僅會增加后續內鏡下治療的難度和并發癥風險，還會因粘連導致內鏡治療時抬舉征陰性而造成對病變深度的誤判，進而影響治療方案的選擇。因此，我國2017年發布的胃黏膜活檢病理診斷共識提出，對于懷疑早期腫瘤性病變的胃黏膜，建議直徑2 cm以下的病變取1～2塊活檢，直徑每增加1 cm可增加1塊活檢[58]。2019年日本一項回顧性研究[70]發現內鏡下活檢2塊診斷早期胃癌的準確性為92.5%，顯著高于活檢1塊的83.9%，且與病變大小無關，活檢2塊與3塊在診斷準確性方面則無明顯差異，表明對于早期胃癌的診斷，取2塊活檢即可。隨著目前染色內鏡、ME的應用，可通過病變形態判斷病灶性質，避免不必要的活檢，減少活檢數量[71-72]，但合理的活檢數量仍需進一步探索。

3.病理診斷和評價

【陳述13】規范胃黏膜活檢標本的前處理流程有助于提高病理診斷準確性[73]。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

①取出活檢組織后，將組織基底部離斷面平鋪粘于小塊濾紙上，再浸入固定液。固定液體積應為標本的10倍或更多，一般使用4%中性甲醛緩沖溶液，固定6～48 h。

②不同部位標本須分瓶并明確標記。標本瓶最好為透明、耐摔的廣口、螺絲口瓶。

③接收標本時須認真核對申請單內容和標本瓶標記信息，檢查標本瓶內是否有組織以及組織塊數。

④病理醫師取材時，需滴加伊紅染液于標本上，再以濾紙包裹標本，或由技師添加伊紅染液于脫水機內，以便包埋時觀察標本結構和方向。

⑤包埋時密切注意標本方向，應將標本側立放置并固定于石蠟內，確保切片時包含黏膜層、黏膜肌層和黏膜下層。

⑥切片后及時清理器械、刀片、鑷子、臺面、撈片水面等處，防止污染造成誤診。

⑦每個蠟塊至少連續切取6張切片，撈取于同一張載玻片上。

【陳述14】鑒別Ⅲ型(不完全型)腸化生對于臨床監測有意義[74-77]。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

通常以形態學改變和分泌黏液的類型作為腸化生的分型依據。采用阿爾新藍pH2.5/過碘酸希夫試劑(AB/PAS)和高鐵二胺/阿爾新藍pH2.5(HID/AB)染色可鑒別中性黏液、唾液酸黏液和硫酸黏液。根據不同細胞分泌黏液的類型，可將腸化生分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型為完全型，Ⅱ型和Ⅲ型為不完全型。既往研究顯示Ⅲ型(不完全型)腸化生與胃癌風險升高有關。

考慮到組織學分型有助于評估胃癌風險，且具有潛在的療效觀察和預后判斷價值，如能以較低的成本和工作負荷鑒別出Ⅲ型腸化生是可取的。當然，標本中即使只觀察到完全型腸化生也不應被忽視，需完善數據和證據，才能明確腸化生組織學分型的意義，建立管理胃癌前病變的最佳臨床實踐方案[78-79]。

【陳述15】異型增生需與反應性增生鑒別。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率98.18%

當難以確定病變性質為異型增生或反應性增生時，可通過以下方式提高診斷準確性[80-81]：

①借助連續深切、免疫組化染色、特殊染色、科內會診等方法進行鑒別。

②確實不能診斷的病例可分類為不確定性異型增生(indefinite for neoplasm/dysplasia, IFND)。

③在條件允許的情況下，可請經驗豐富的專科病理醫師會診。

4.胃鏡下黏膜辨證

【陳述16】胃鏡下黏膜辨證是中醫望診的延伸，重在辨析胃黏膜病變情況，是中醫整體辨證的重要參考，也是指導局部治療的客觀依據。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：90.90%

胃鏡下黏膜辨證是通過辨析黏膜色澤、表面形態、皺襞、分泌物、蠕動、黏膜血管等判斷病機證候的診斷方法，屬于局部辨證范疇。通過局部識別Hp根除前后黏膜變化以及其他病變，指導制訂合理的局部用藥方案，也是對整體辨證的重要補充。由于目前缺乏高質量的前瞻性隊列研究證據，參考《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》胃鏡下辨證標準[10]：

①肝胃不和證：胃黏膜急性活動性炎癥反應，或伴膽汁反流，胃蠕動較快。

②脾胃濕熱證：胃黏膜充血水腫，糜爛明顯，黏液黏稠渾濁。

③脾胃虛弱證：胃黏膜變薄，色澤蒼白或灰白，黏液稀薄而多，或有黏膜水腫，黏膜下血管清晰可見，胃蠕動減弱。

④胃陰不足證：黏膜表面粗糙不平，變薄變脆，分泌物少；皺襞變細或消失，呈龜裂樣改變，或可透見黏膜下小血管網。

⑤胃絡瘀阻證：胃黏膜呈顆粒或結節狀，伴黏膜內出血點，黏液灰白或褐色，血管網清晰可見，血管紋暗紅。

三、監測

1.異型增生

【陳述17】隨機活檢發現異型增生的患者應接受高清電子染色或化學染色內鏡的再次評估，如再評估未發現可見病灶，則采取高清電子染色或化學染色內鏡監測，每6～12個月一次。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

高清電子染色或化學染色內鏡可提高異型增生的檢出率。一項研究[82]納入20例異型增生或胃癌患者，常規內鏡檢查未發現可見病變，但高清電子染色或化學染色內鏡在其中18例患者中發現可見病變。隨機活檢發現異型增生的患者癌變風險顯著升高，胃癌年發生率高達6%[83]。患者在隨機活檢中發現異型增生，應立即前往高級別內鏡中心接受高清電子染色或化學染色內鏡的再次評估。如高質量內鏡檢查未發現明確可見病變，建議根據活檢病理對胃炎進行分期，并每隔6個月(HGD)到12個月(LGD)進行一次高質量內鏡監測。

【陳述18】重視異型增生內鏡下可見病變的篩查和監測。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：100%

新近一項meta分析表明，異型增生患者胃癌發病率為40.36/1 000人年[84]。一項對1 850例行內鏡切除術胃腫瘤性病變患者的回顧性研究[85]顯示，活檢病理為LGD和HGD的患者中，分別有24.0%和52.7%術后病理升級。相關meta分析發現，25%的LGD病例內鏡切除術后病理分期較活檢病理升級，其中6.9%已發生惡變[86]。國內一項隨訪10年的研究[87]顯示，LGD病灶51.0%～78.7%發生逆轉，0.45%～14.3%發生癌變。綜上，對內鏡下發現異型增生的患者，應加強對可見病變的篩選和監測，以便及早發現和治療早期胃癌。

【陳述19】非靶向活檢診斷為不確定性異型增生的患者，可從內鏡精查再評估中獲益。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：100%

部分腫瘤性病變活檢病理未見明確異型增生。研究[88]發現，26.8%術前活檢病理為IFND的患者，切除后病變5.0%確診為腺瘤，21.8%為早期胃癌。另一項研究[89]中，3名胃腸病理學專家對47例IFND活檢標本重新進行評估，11例標本的診斷修改為異型增生(10例LGD，1例HGD)。一項回顧性研究[90]納入129例IFND患者并進行OLGA分期，中位隨訪期為31個月，25例OLGA Ⅲ/Ⅳ期患者隨訪中發現6例LGD或HGD。因此，在非靶向活檢中診斷為IFND的患者，可從具有早期胃癌診斷和內鏡治療經驗的醫學中心的內鏡精查再評估中獲益。

【陳述20】高級別異型增生患者應立即進行高清電子染色放大內鏡復查，以確定是否需進行內鏡治療或手術治療。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

HGD患者同時發生浸潤性癌或病變快速進展的風險很高[91]。在一組胃癌前病變患者中，約25%的HGD患者在1年隨訪期內發現胃癌[83]。最新meta分析顯示，HGD患者的胃癌最高發病率為186.40/1 000人年，LGD和IFND患者為11.25/1 000人年[84]。對于HGD患者，應立即重新進行胃鏡和組織學評估；對于內鏡可見的病變，建議內鏡或手術切除治療[92]。

2.萎縮性胃炎和腸化生

CAG和腸化生是胃癌發生的獨立危險因素[93-96]。日本一項研究[97]顯示，廣泛萎縮和腸化生患者的5年胃癌累積發病率分別為1.9%～10%和5.3%～9.8%。一般將CAG分為高風險和低風險兩類，高風險CAG包括重度萎縮、胃竇和胃體部同時腸化生、OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期。

【陳述21】高風險萎縮性胃炎患者可每年進行一次高清內鏡檢查或白光內鏡聯合活檢病理檢查，合并胃癌家族史者尤其需要密切監測。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：100%

與單一部位病變相比，胃竇和胃體部同時存在萎縮或腸化生的患者進展為胃癌的風險更高[97-99]。OLGA Ⅲ/Ⅳ期、OLGIM Ⅲ/Ⅳ期和內鏡下中-重度萎縮在胃癌癌旁組織中更為常見[100]。OLGA Ⅳ期、組織學證實腸化生和內鏡下萎縮分級較高均為胃癌發生的獨立危險因素[101]。10%的胃癌病例存在家族聚集性[102]。胃癌患者的一級親屬癌變風險升高2～10倍[103]；二級親屬胃癌風險也相應增高，但低于一級親屬[104]。研究[99]發現，有胃癌家族史的腸化生患者病變進展速度更快。

【陳述22】低風險萎縮性胃炎患者可每3年進行一次內鏡檢查，如有胃癌家族史則建議每1～2年進行一次。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率98.18%

一項納入27 777例胃鏡檢查者的研究[105]顯示，胃癌發生率與胃黏膜萎縮范圍相關：木村-竹本(Kimura-Takemoto)內鏡下萎縮分型閉合型(close type)C-1胃癌檢出率為0%，C-2為0.25%，C-3為0.71%，開放型(open type)O-1為1.32%，O-2為3.70%，O-3為5.33%。病變局限于胃竇部的低風險CAG進展為胃癌的風險相對較低，故推薦每3年進行一次內鏡檢查或血清學篩查，但有胃癌家族史者應每1～2年進行一次。

3.自身免疫性胃炎

【陳述23】自身免疫性胃炎患者可受益于每 3年一次的內鏡隨訪。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：96.36%

自身免疫性胃炎多伴有維生素B12缺乏引起的惡性貧血，惡性貧血患者的腫瘤(包括胃癌和神經內分泌腫瘤)風險顯著升高[106]。

納入1 138 390例惡性貧血患者和100 000例配對非癌對照個體的病例對照研究[107]顯示，惡性貧血患者發生非賁門胃腺癌(OR=2.18, 95% CI: 1.94～2.45)和胃類癌(OR=11.43, 95% CI: 8.90～14.69)的風險顯著增高。有研究[108]對21 265例惡性貧血患者進行平均7.1年的隨訪，發現遠端胃癌風險隨時間延長逐步增加。一項納入27項研究、22 417例患者的meta分析顯示，惡性貧血患者的胃癌發病率為0.27%/人年，總體胃癌風險顯著增高(RR=6.8, 95% CI: 2.6～18.1)[109]。

有研究認為惡性貧血患者隨訪第一年的胃癌發生風險最高[110-111]。一項研究[112]對56例惡性貧血患者進行3年隨訪，發現2例胃腺癌。另一項研究[113]對27例惡性貧血患者進行6～7年隨訪，未發現癌變。另有研究[114]將24例自身免疫性胃炎患者隨機分為2組，一組每2年隨訪一次，另一組每4年隨訪一次，兩組在4年隨訪期內均未發現胃癌。

4.無創(非侵入性)評估

【陳述24】PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值(PGR)、G-17、Hp-IgG可聯合用于一般人群中萎縮性胃炎高危人群的篩查。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

中國一項納入14 929例患者的橫斷面研究[115]發現，血清學標志物PGR、G-17和Hp-IgG均與胃癌風險獨立相關(P<0.05)。一項納入20項研究的meta分析顯示，PG、G-17、Hp-IgG聯合診斷CAG的總體敏感性為74.7%，特異性為95.6%[116]。另一項meta分析表明，PGⅠ、PGR、G-17、Hp-IgG聯合診斷胃體萎縮的總體敏感性為70.2%，特異性為93.9%；聯合診斷胃竇萎縮的敏感性為51.6%，特異性為84.1%[117]。對于PGⅠ、PGR、G-17、Hp-IgG聯合檢測提示高風險的患者，應進一步進行內鏡檢查。

【陳述25】組織學和血清學MG7檢測可輔助用于胃癌高危人群的篩查。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率： 90.91%

MG7是一種胃癌特異性單克隆抗體，具有較高的特異性和敏感性。多項研究發現，MG7抗原(MG7-Ag)表達水平從非萎縮性胃炎、CAG、腸化生、異型增生至胃癌逐漸升高[118-120]。MG7-Ag在非癌患者中的陽性率為3.00%～5.61%，在胃癌患者中為77.5%，提示其對胃癌具有預警作用。一項納入2 710例患者的研究[121]發現，MG7-Ag PCR檢測診斷胃癌的敏感性為77.5%，特異性為95.62%，準確性為73.12%。組織學或血清學MG7-Ag陽性患者為胃癌高危人群，應接受內鏡精查。

5.病證結合胃癌前病變風險監測

【陳述26】在血清學、內鏡木村-竹本分型、OLGA/OLGIM風險評估的基礎上，可納入中醫證候，開展中西醫結合的胃癌前病變風險監測和管理。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：94.55%

證候是中醫診治疾病的重要參考內容。CAG或胃癌前病變中醫證候與癌變風險有一定相關性。采用內鏡木村-竹本分型對胃黏膜萎縮范圍進行分級，其中開放型(O型)胃癌風險較高[105]。有研究(n=347)[122]發現胃陰不足證(19.1%)、肝胃郁熱證(17.0%)、胃絡瘀阻證(16.2%)和脾胃虛弱證(11.3%)CAG患者開放型比例較高。另有研究[123]對126例胃癌前病變患者的血清PGs與證候類型進行相關性分析，發現PG強陽性常見于胃絡瘀阻證(28.6%)和脾胃虛弱證(25.0%)。胃黏膜重度萎縮和胃癌前病變患者均以胃絡瘀阻證和脾胃虛弱證最為多見，二者被認為是臨床癌變高危證候類型。一項研究[124]采用Logistic回歸分析180例CAG患者中醫證型與癌變風險的相關性，結果顯示中醫證型，尤其是胃絡瘀阻證(OR=9.972, 95% CI: 1.637～60.743)與OLGA分期增高顯著相關，胃絡瘀阻可能是加速疾病進展的因素之一。因此，可在血清學、內鏡木村-竹本分型、OLGA和OLGIM風險評估的基礎上納入中醫證候對胃癌前病變進行中西醫結合風險評估和管理[125]。目前研究以單中心小樣本為主，相關結論有待多中心大樣本流行病學調查研究進一步確證。

四、治療

1.明確胃癌前病變干預的定位

【陳述27】萎縮、腸化生伴明顯活動性炎癥，可根除幽門螺桿菌(檢測陽性者)和短期應用抑酸劑、黏膜保護劑。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

活動性炎癥是CAG進展的重要因素。引起胃黏膜活動性炎癥的原因包括Hp感染、膽汁反流、藥物、飲食、生活習慣等，治療目的在于去除病因、緩解癥狀和改善黏膜炎癥[7]。抗炎治療手段包括根除Hp以及應用胃黏膜保護藥物。研究證實根除Hp可使胃黏膜中性粒細胞浸潤迅速消退，緩解黏膜炎癥[126]，且根除10年后，腸化生和萎縮逆轉率顯著升高[127]，進展率顯著降低[128]。對于CAG伴活動性炎癥患者，質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPIs)治療后其胃竇炎癥程度明顯減輕[129-130]，單獨應用吉法酯也可使黏膜炎癥活動性明顯下降[131]。因此，推薦萎縮、腸化生伴明顯活動性炎癥的患者進行根除Hp(檢測陽性者)和黏膜保護治療。

【陳述28】OLGA/OLGIM分期Ⅲ/Ⅳ期慢性萎縮性胃炎患者需進行內科學干預。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期是胃癌的獨立危險因素[132]，OLGA、OLGIM高危患者發生胃癌的風險分別升高19.9倍和38.2倍[133]。一項前瞻性隊列研究[134]對1 755例患者進行長期隨訪，結果顯示只有OLGA Ⅲ/Ⅳ期患者發生腫瘤性病變。對OLGA/OLGIM分期為Ⅲ/Ⅳ期的患者需內科重點干預。

【陳述29】低級別異型增生需進行內科學干預，高級別異型增生以及部分有可見病變的低級別異型增生需進行內鏡治療。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

LGD部分具有可逆性，自然消退率約為38%～75%，持續存在者占19%～50%，10～48個月內有0～15%進展為HGD或胃癌[135]。HGD進展為胃癌的風險高達60%～85%，中位時間約為4～48個月[84]。LGD內鏡活檢病理與內鏡切除術后病理的不一致率高達28.5%，25%的LGD內鏡切除術后病理升級，16.7%升級為HGD，6.9%升級為胃癌[86]。LGD術后病理診斷升級的危險因素如下[136-139]。①胃鏡表現：病灶≥10 mm，病灶表面黏膜發紅、呈結節樣、中央凹陷、表面糜爛或潰瘍，病灶位于胃上部1/3；NBI-ME表現為病變具有明顯的邊界，表面微結構中的腺管開口形態和(或)微血管形態異常。②病理表現：活檢病理提示病灶內可見絨毛管狀或絨毛組織，MUC6表達陽性。③血清學：Hp-CagA陽性，PGⅠ、PGR降低，G-17升高。④其他：年齡>45歲、有胃癌家族史、胃癌高發地區人群、殘胃等。

因此，對內鏡檢查發現可見病灶的LGD、HGD或癌變患者，均應進行治療和隨訪；對于內鏡檢查未發現明確病變而隨機活檢提示異型增生的患者，建議盡快進行高清內鏡或染色內鏡再評估，如仍未發現病變，可定期內鏡監測，HGD建議6個月內復查，LGD建議12個月內復查[5,140-141]。

【陳述30】不確定性異型增生應納入監測和干預，可進行病理會診，必要時重復活檢以確診。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

修訂版維也納分類將IFND病灶分類為第2類，在病理學上并不是最終診斷，而只是一種形態學表型不明確時的分類[5,56,58]。其病理學描述為：難以確定病變是腫瘤或非腫瘤性質，即反應性，還是再生性非典型上皮或非典型腺體/細胞[56,142-143]。IFND與病變的活檢質量有關，如初步診斷為此類病變，病理醫師首先應深切或連續切片，必要時加做Ki-67、p53等免疫組化染色輔助診斷，并進行病理學專家會診，以提高診斷質量[5,56,58]。如仍不能確診，應再次進行高質量活檢[88,142-144]。高質量活檢可通過兩種方法實現，一是增加活檢塊數和大小，但該方法僅限于較大的病變；二是增加內鏡分辨率和清晰度，如使用圖像增強內鏡以實現病變部位更精確的活檢。臨床醫師結合普通白光內鏡與ME觀察病變特點，精確活檢，必要時與病理醫師共同討論確定診斷，根據最終病理診斷類型決定后續診治方案。如病變太小，不能重復活檢，可通過內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)確診[88,142-143]。

【陳述31】對于高級別異型增生和早癌，內鏡術后可進行中西醫聯合治療。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率100%

HGD、早期胃癌內鏡下切除后局部形成人工潰瘍，有一定的遲發性出血等風險，術后應常規預防性應用抑酸藥物。目前臨床上PPI常作為預防出血和促進潰瘍愈合的首選用藥，國內大多推薦持續應用標準劑量PPI 4～8周。對于存在內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)人工潰瘍延遲愈合危險因素的患者，可酌情增加PPI劑量、延長療程或加用胃黏膜保護劑[145]。多項研究證實了中藥制劑用于內鏡治療后進一步干預治療的有效性。康復新液對內鏡術后患者的胃黏膜損傷具有保護作用，可有效減少出血[146-148]；健胃愈瘍片可用于治療醫源性潰瘍[149-150]。

早期胃癌患者如合并Hp感染，術后應及時進行根除治療[145]，目前推薦鉍劑四聯療法作為主要根除方案[151]。西藥根除Hp存在一定的失敗率。已有研究報道了中藥對其他藥物的“增敏”作用以及對細菌耐藥的“逆轉”作用[152-153]。有研究顯示，在標準三聯、四聯療法的基礎上聯合中藥可提高Hp根除率[154-155]。中藥通過辨證論治的組方治療，可明顯改善臨床癥狀，減少藥物不良反應，提高患者依從性。故對耐藥菌感染或不良反應明顯的患者，可采用中西醫結合治療，取長補短，發揮中西藥各自的優勢，更好地解決Hp感染問題[156]。

胃早癌達到治愈性切除和相對治愈性切除的患者仍存在潛在復發風險，局部復發率為0.13%～1.3%，同時性癌和異時性癌發生率分別為4.0%～12.9%和2.5%～5.1%，5年、7年、10年累積復發風險率高達9.5%、13.1%和22.7%[145]，故需進行規范的隨訪和干預。這些患者往往存在CAG，常合并腸化生，部分存在LGD。現代醫學主要給予根除Hp和胃黏膜保護治療，對胃黏膜病理狀態缺乏理想的干預措施。目前有較多研究中藥制劑治療胃癌前病變的報道[157-158]，發現中西醫結合治療可較好地改善胃黏膜萎縮、腸化生和異型增生。

2.祛除危險因素

【陳述32】目前尚無明確證據表明PPI可誘發或加重萎縮性胃炎或腸化生，但臨床實踐中仍不推薦長期使用PPI制劑。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：100%

2014年一項包含33個內鏡中心、8 892例慢性胃炎患者的調查顯示，PPI是上述人群中最常用的藥物之一[16]。歐洲一項RCT對胃食管反流病患者進行3年隨訪，發現長期抑酸治療與胃體萎縮和腸化生無明確相關性[159]。2項基于RCT的meta分析顯示，長期使用PPI的患者與使用安慰劑或H2受體拮抗劑者相比，CAG和腸化生發生率差異均無統計學意義[160-161]。有研究[162]表明，使用PPI可顯著降低Hp檢出率。另有研究[163]發現，抑酸治療可能延緩Hp根除后胃黏膜萎縮的恢復。新近韓國一項研究[164]表明，使用PPI≥30 d的患者胃癌發生風險升高1.37倍，使用時間越長，胃癌風險越高。

因此，除非有明確適應證，一般不推薦慢性胃炎患者長期使用PPI制劑。

【陳述33】高鹽飲食是胃癌前病變的高危因素，患者應避免高鹽和腌制食物。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：100%

絕大多數研究認為高鹽飲食是胃癌前病變的高危因素[165-169]。Meta分析表明，長期食用咸肉或高鹽飲食的人群腸化生發生風險顯著升高[165]。韓國一項研究[166]分析了60 261例體檢者，發現高鹽飲食是40歲以上人群發生胃癌前病變的高危因素。另有研究[167]發現，伴有腸化生的CAG患者24 h尿鈉排泄量顯著升高。高鈉飲食可顯著升高病變向異型增生和胃癌進展的風險[168-169]，此種相關性在長期Hp感染人群中更為顯著[133]。我國研究表明，高鹽飲食是腸化生、異型增生的高危因素，與遠端胃異型增生的相關性尤為顯著[170-171]。

【陳述34】長期吸煙顯著增加胃癌前病變的發生和進展風險，吸煙的胃癌前病變患者應戒煙。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

多項研究提示吸煙與胃癌前病變的發生存在明顯相關性[172-174]。一項針對美國退伍軍人的病例對照研究[172]顯示，吸煙是腸化生發生的獨立危險因素。我國西北地區的病例對照研究[170]表明，吸煙是腸化生的高危因素。國內一項納入7 302例慢性胃炎患者的研究[175]也提示吸煙是胃癌前病變發生的獨立危險因素。韓國一項研究[176]對199 235例無腸化生患者進行隨訪，發現吸煙者發生腸化生的風險顯著升高，且吸煙量與腸化生風險呈正相關，戒煙者腸化生風險則明顯降低。此種劑量相關性在其他研究中也得到了證實[177-178]。吸煙不僅與胃癌前病變的發生有關，還與病變嚴重程度相關。長期吸煙者發生重度CAG和腸化生的風險顯著升高[179-181]。

【陳述35】膽汁反流是腸化生發生的危險因素，干預膽汁反流可能有益于阻斷胃癌前病變的發生、發展。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

腸化生患者胃液膽汁酸濃度顯著升高[182]，膽汁反流患者腸化生發生率和腺體萎縮程度也顯著升高[183]。臨床研究表明，膽汁反流導致腸化生發生風險顯著升高[184-186]。新近納入30 465例胃鏡檢查者的回顧性研究[187]和之后的多中心觀察性橫斷面研究[188]表明，膽汁反流是胃癌及其癌前病變的獨立危險因素。

另有研究[189]發現，腸化生患者發生膽汁反流的風險升高。我國一項多中心RCT顯示，在CAG、腸化生、異型增生改善或逆轉的同時，膽汁反流也有所改善[190]。由此提示，干預膽汁反流可能有助于胃癌前病變的逆轉。

3.根除幽門螺桿菌

【陳述36】根除幽門螺桿菌可阻止或延緩萎縮性胃炎的發生和進展，從而降低胃癌發生風險。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

1994年WHO指出Hp是胃癌的Ⅰ類致癌原，也是胃癌預防最重要的可控危險因素。根除Hp可改善胃黏膜炎癥，延緩或阻止胃癌前病變進展，部分逆轉萎縮，從而降低胃癌發生風險[134,191]。多項國內外大規模、長期、前瞻性臨床研究顯示根除Hp可有效預防胃癌發生，隨訪時間越長，預防效果越佳[192-194]。納入6項高質量RCT的meta分析顯示，在中國、日本等東亞國家，Hp根除治療作為胃癌的一級預防措施更符合衛生經濟學標準[195]。有效治療時機是萎縮或腸化生發生之前。

2020年發表于《新英格蘭醫學雜志》的單中心、雙盲、安慰劑對照干預研究[196]證實，在一級親屬有胃癌家族史的Hp感染者中，根除治療可明顯降低胃癌發生風險。

【陳述37】已存在胃黏膜萎縮、腸化生的患者根除幽門螺桿菌仍可不同程度地降低胃癌風險，但應注意定期隨訪。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

多數研究表明根除Hp難以逆轉腸化生。Meta分析顯示，根除Hp對已出現腸化生或異型增生的CAG患者無顯著胃癌預防效應[197]。但山東臨朐研究顯示，Hp根除治療組和安慰劑組在14.7年隨訪過程中的胃癌發生率分別為3.0%和4.6%[192]，并進一步證實，即使已進入腸化生或異型增生階段，根除Hp對于預防胃癌仍有一定作用[198]。來自瑞典[193]和中國香港[194]的研究也顯示，長期隨訪方能顯示出根除Hp對胃癌發生的預防作用。因此，對于已出現萎縮和腸化生的患者，根除Hp可減輕萎縮和炎癥，延緩腸化生進一步發展，仍可不同程度地降低胃癌發生風險。但對于這部分患者，Hp根除治療后應注意隨訪。通過OLGA和OLGIM分期系統或聯合血清PGs檢測預測胃癌發生風險，適用于胃癌高危人群篩查[199]，然后進行有針對性的積極內鏡隨訪。

【陳述38】早期胃癌或高級別異型增生內鏡治療后幽門螺桿菌根除治療可有效預防異時性胃癌。

證據質量：高; 推薦等級：強；陳述同意率：100%

EMR和ESD是目前早期胃癌和HGD的首選治療方法，但內鏡治療后異時性胃癌的年發病率約為3%。有研究[200]發現，早期胃癌內鏡治療后根除Hp可能降低異時性胃癌風險。但也有研究認為胃腫瘤性病變內鏡治療后根除Hp并不能減少異時性胃癌發生[201-202]。一項大型、長期、前瞻性RCT發現，內鏡下切除早期胃癌或HGD能有效降低異時性胃癌的發生風險(HR=0.50, 95% CI: 0.26～0.94)[203]。

【陳述39】部分中成藥可輔助用于幽門螺桿菌的根除治療。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：92.73%

目前中西醫聯合治療Hp的高質量文獻較少，多數因方法學方面的缺陷導致結果可信度不高。2項RCT評價了荊花胃康膠丸輔助治療Hp的作用，其中一項顯示荊花胃康膠丸聯合PPI三聯療法治療10 d與鉍劑四聯療法治療10 d相比療效無明顯差異(RR=0.91, 95% CI: 0.78～1.06)[204]；另一項則顯示荊花胃康膠丸聯合鉍劑四聯療法療程10 d與鉍劑四聯療法相比療效提升并不明顯(RR=1.05, 95% CI: 0.94～1.17,P=0.43)[205]。因此，荊花胃康膠丸聯合PPI三聯療法在Hp根除率方面與鉍劑四聯療法相似，在臨床上可替代鉍劑，但其與鉍劑四聯療法合用并不能顯著提高Hp根除率。另一項納入196例Hp相關慢性非萎縮性胃炎患者的RCT顯示胃復春聯合鉍劑四聯療法的Hp根除率與鉍劑四聯療法相比無明顯差異(RR=1.11, 95% CI: 1.00～1.23)[206]。

4.補充葉酸、抗氧化維生素

【陳述40】葉酸、抗氧化維生素等可能延緩部分人群萎縮性胃炎的進程，從而降低胃癌風險。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：100%

Meta分析發現水果、蔬菜攝入量與胃癌發生風險有負相關趨勢(RR=0.82, 95% CI: 0.73～0.93; RR=0.88, 95% CI: 0.69～1.13)，且預防效應在隨訪≥10年后更為顯著[207]。

在一般人群中，攝入某些維生素可能會降低胃癌發生風險(RR=0.77, 95% CI: 0.71～0.83)[208]。但一項大型隊列研究[209]顯示多種維生素并不能降低胃癌發生率。2019年發表于《英國醫學雜志》的一項隨機干預研究[210]中，在我國山東臨朐對3 365例患者分別給予根除Hp、補充維生素(維生素C、E和硒)、大蒜素和安慰劑治療，隨訪至22年，結果顯示2周Hp根除治療和維生素干預7年可顯著降低胃癌發生風險，三組胃癌死亡率亦明顯降低。

多項隨機雙盲安慰劑對照試驗觀察了葉酸、抗氧化維生素等預防胃癌前病變的效果，但結果并不一致。國內一項多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗納入216例CAG患者，隨訪6～7年，結果顯示葉酸聯合維生素B12治療(葉酸20 mg/d口服，維生素B12每月肌肉注射1 mg；次年減量為每周服藥2 d，每3個月肌肉注射1次)可逆轉胃黏膜萎縮，部分逆轉腸化生，甚至在12個月時顯著逆轉異型增生[211]。Correa等[212]在胃癌高危人群中開展的研究發現，β-胡蘿卜素(30 mg/d)和維生素C(1 g/d)均可促進胃癌前病變逆轉(RR=5.1, 95% CI: 1.7～15.0; RR=5.0, 95% CI: 1.7～14.4)。其他一些研究則未發現抗氧化維生素對胃癌前病變具有保護作用[213-214]。有學者認為，對于存在抗氧化維生素缺乏的胃癌高危人群，補充后如能達到生理劑量，則有可能延緩胃癌前病變進展[215]。此外，應用的劑量、療程、起始年齡以及有無其他因素干擾(如營養狀態)也對預防效果有一定影響。

【陳述41】抗氧化維生素與幽門螺桿菌根除治療聯合，可延緩甚至阻斷胃癌前病變的發生和進展，從而降低癌變風險。

證據質量：中; 推薦等級：強；陳述同意率：96.36%

在胃癌高危人群中，抗氧化維生素聯合Hp根除治療可阻斷胃癌前病變進展。國內兩項針對CAG患者的臨床干預試驗顯示，根除Hp聯合葉酸能顯著改善胃黏膜萎縮、腸化生和異型增生程度[216-217]。納入國內外2項大規模、長期隨訪RCT的meta分析顯示，對于在Hp根除治療前已存在胃癌前病變的患者，根除Hp聯合抗氧化維生素可顯著降低胃癌發生風險(RR=0.52, 95% CI: 0.31～0.87)[197]。

5.中西醫結合治療

【陳述42】中醫藥治療胃癌前病變具有一定療效，中西醫結合具有優勢。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：94.55%

Meta分析顯示中藥復方(含中成藥)治療CAG伴異型增生患者，在改善臨床癥狀方面優于西藥對照組，對組織病理學的改善亦有一定的療效趨勢[218-219]，中西醫聯合治療胃癌前病變具有優勢[220-222]。一項基于胃黏膜定標活檢技術的多中心RCT顯示，摩羅丹逆轉胃黏膜異型增生的效果有優于葉酸的趨勢(24.6%對15.2%)，改善萎縮、腸化生的有效率亦高于葉酸(34.6%和23.0%對24.3%和13.6%)但未達統計學意義，改善臨床癥狀有明顯優勢[190]。該研究分別被2017年《中國慢性胃炎共識意見》[7]和2019年歐洲《胃上皮癌前狀態和病變的處理(MAPS Ⅱ)》[5]引用。總體而言，目前尚缺乏多中心、大樣本、安慰劑對照、長期隨訪臨床研究證據。

五、療效評價

胃癌前病變臨床評價研究的總體質量有待提高。科學的定位、嚴謹的設計、規范的評價方法和研究報告有助于提高臨床研究質量，以產生更多高級別證據應用于臨床。

1.研究設計

【陳述43】嚴謹的研究設計、過程質量控制和規范的報告是提高胃癌前病變干預研究證據等級的重要前提。

證據質量：高；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

RCT是驗證干預措施療效的標準設計方案，其研究和報告質量直接影響對干預措施療效的判斷[223]。近年有關胃癌前疾病和癌前病變的研究日益增多，但整體研究質量仍較低，從而影響證據質量[224]。應加強RCT的臨床方法設計，包括隨機方法、分配方案隱藏、樣本量估算、盲法、療效評價方法等[225]。此外，研究報告應按CONSORT聲明[226]所要求的條目規范書寫。

【陳述44】針對胃癌前病變的臨床干預研究療程一般不少于6個月，之后應進行不短于6個月的隨訪。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：96.36%

CAG或胃癌前病變癥狀反復發作，胃鏡下和病理改變也呈灶性和逐漸移行性變化。考慮胃黏膜再生、重建以及功能恢復所需時間，治療CAG的療程應不少于3個月，一般需要3～6個月[227]。針對胃癌前病變的干預療程至少需6個月，之后應進行不短于6個月的隨訪。應加強長期跟蹤隨訪，以觀察胃癌發生率等終點結局指標以及監測疾病復發。

2.內科學干預的定位和目標

【陳述45】慢性萎縮性胃炎的干預應針對胃體或全胃萎縮和(或)腸化生，以促進病變消退、降低胃癌風險為目標；胃癌前病變的內科學干預應針對不確定性異型增生、低級別異型增生，以促進病變逆轉為目標。

證據質量：中；推薦等級：強；陳述同意率：96.36%

胃黏膜萎縮和腸化生、LGD是胃癌發生的獨立危險因素。LGD被認為是直接的胃癌前病變，對于有內鏡下可見病變且范圍清晰的LGD，建議行診斷性ESD，無內鏡下可見病變的LGD是內科學干預的重要對象。胃黏膜萎縮/腸化生范圍越廣，胃癌發生風險越高[56]。累及全胃的重度萎縮(伴或不伴腸化生)具有較高的胃癌發生風險，需積極監測和干預，以降低胃癌風險。

不應將IFND視為無害診斷。建議非靶向活檢病理診斷的IFND由胃腸病理學專家重新進行評估，并行高清內鏡復查。如未發現病變，建議6～12個月后再次復查；如未發現可見病變，且反復非靶向活檢病理未發現異型增生，需結合癌前狀態的嚴重程度和病變范圍分期制定監測計劃，尤其應重視OLGA Ⅲ/Ⅳ期患者[90]。隨訪監測期間可配合內科藥物干預。

3.關鍵技術

【陳述46】針對異型增生的療效評價需精準至病灶，基于黏膜定標活檢技術的靶向監測有助于提高治療前后活檢部位的一致性。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：96.36%

胃黏膜萎縮、異型增生呈局灶性分布，病灶一般較小、隱匿，白光內鏡下通常缺乏特征性表現，第一次檢查發現的病灶，即使注明區域，復查時也很難在同一部位準確取材。高清染色內鏡、ME等可提高病灶與正常組織界限的對比度，根據黏膜微血管和黏膜腺管開口形態改變判斷其組織學特征，精確引導活檢，提高診斷率。MAPS Ⅱ提出以高清染色內鏡為輔助的活檢是檢測胃癌前狀態或癌前病變的最佳方法。黏膜定標活檢有助于解決隨訪監測和療效評價中病灶準確定位的技術難題[63]。

4.療效評價方法

【陳述47】胃癌前病變的療效評價應以組織病理學為主，輔以胃鏡、癥狀、生活質量等進行綜合評價。

證據質量：低；推薦等級：強；陳述同意率：98.18%

胃癌前病變對患者的影響是多方面的，既有胃鏡下和組織病理學方面的器質性改變，又可造成軀體痛苦不適和心理層面的焦慮和恐慌，患者工作能力和社會參與能力下降，進而導致生活質量下降。因此，胃癌前病變的療效評價應以組織病理學為主，輔以胃鏡、癥狀、中醫證候、生活質量、心理測評等進行綜合評價[227]。

5.異型增生組織學半定量評價

異型增生的組織學評價以定性評價為主，也可結合組織學半定量方法進行評價。

【陳述48】可從細胞結構異型性、腺體紊亂等微觀層面對胃黏膜異型增生進行組織學半定量評價，以細化療效評價研究。

證據質量：低；推薦等級：弱；陳述同意率：87.27%

有學者采用組織學半定量方法對胃癌前病變進行診斷，包括組織結構異型性(腺體擁擠、不規則腺體、上皮內折疊、深部腺體擴張)和細胞學異型性(核極向、核復層、核形狀和多形性、核質比、染色質、核仁等)[228]。異型增生組織學半定量評價方法能直觀顯示樣本間異型增生的形態學差異，從而更敏感地反映治療效果，可探索用于臨床療效評價。

六、結語

本指南是我國首部關于胃癌前病變的中西醫整合臨床管理指南，針對胃癌前病變的定義和流行病學、診斷和分期、監測、治療、隨訪等制定了詳盡的推薦意見，簡要流程見圖1。本指南尚存在一定局限性，如部分建議缺乏有力的臨床證據支撐，尤其是缺少高質量的國內研究結果，但不妨礙本指南對臨床的指導意義。期待本指南在提高胃癌前病變臨床診治規范性和提升研究質量方面發揮積極作用。

圖1 胃癌前病變中西醫整合臨床管理流程圖

利益沖突聲明：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突。

本指南發起者：唐旭東(中國中醫科學院西苑醫院脾胃病研究所)，時永全(空軍軍醫大學第一附屬醫院)，張澍田(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，陳杰(中國醫學科學院北京協和醫院)，李軍祥(北京中醫藥大學東方醫院)

參與本指南制定的專家組成員：(共58人，按姓氏拼音排序)

白文元(河北醫科大學第二醫院)，柏健鷹(陸軍軍醫大學第二附屬醫院)，陳光勇(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，陳杰(中國醫學科學院北京協和醫院)，陳勝良(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)，陳縈晅(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)，黨彤(包頭醫學院第二附屬醫院)，丁士剛(北京大學第三醫院)，樊祥山(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)，郝建宇(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)，何松(重慶醫科大學附屬第二醫院)，胡兵(四川大學華西醫院)，胡玲(廣州中醫藥大學脾胃研究所)，黃紹剛(廣東省中醫院)，霍麗娟(山西醫科大學第一醫院)，季光(上海中醫藥大學)，柯曉(福建省第二人民醫院)，藍宇(北京積水潭醫院)，李慧臻(天津中醫藥大學第二附屬醫院)，李景南(中國醫學科學院北京協和醫院)，李軍祥(北京中醫藥大學東方醫院)，李理(中國中醫科學院廣安門醫院)，李鵬(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，李延萍(重慶市中醫院)，李巖(中國醫科大學附屬盛京醫院)，劉楓(上海市第十人民醫院)，劉鳳斌(廣州中醫藥大學第一附屬醫院)，劉力(陜西中醫藥大學)，盧瑗瑗(空軍軍醫大學第一附屬醫院)，呂賓(浙江中醫藥大學附屬第一醫院)，苗新普(海南省人民醫院)，彭貴勇(陸軍軍醫大學西南醫院)，任順平(山西中醫藥大學附屬醫院)，申慧琴(山西醫科大學第二醫院)，沈洪(江蘇省中醫院)，盛劍秋(中國人民解放軍總醫院第七醫學中心)，盛偉琪(復旦大學附屬腫瘤醫院)，時永全(空軍軍醫大學第一附屬醫院)，時昭紅(武漢市中西醫結合醫院)，唐旭東(中國中醫科學院西苑醫院脾胃病研究所)，唐艷萍(天津市中西醫結合醫院南開醫院)，唐志鵬(上海中醫藥大學附屬龍華醫院)，王邦茂(天津醫科大學總醫院)，王斌(陸軍軍醫大學大坪醫院)，王垂杰(遼寧中醫藥大學附屬醫院)，王東(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)，王鳳云(中國中醫科學院西苑醫院脾胃病研究所)，溫艷東(中國中醫科學院西苑醫院脾胃病研究所)，謝勝(廣西中醫藥大學第一附屬醫院)，徐進康(昆山市中醫醫院)，楊倩(河北省中醫院)，楊仕明(陸軍軍醫大學第二附屬醫院)，翟惠虹(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，張聲生(首都醫科大學附屬北京中醫醫院)，張澍田(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，趙文霞(河南中醫藥大學第一附屬醫院)，周煒洵(中國醫學科學院北京協和醫院)，朱瑩(湖南中醫藥大學第一附屬醫院)