個體化睡前飲食指導預防老年2型糖尿病患者夜間低血糖的效果▲

黃彥飛 雷小雪 傅桂芬 張艷萍 肖惠花

(廣西壯族自治區人民醫院內分泌代謝科干部病區，南寧市 530021 ，電子郵箱：1561277065@qq.com)

有數據顯示，2019年全球糖尿病患者有4.63億，如果不采取有效的措施,至2030年糖尿病患者將增加到5.78億[1]。我國糖尿病流行病學調查結果顯示，我國成年人糖尿病患病率為12.8%，糖尿病患者約有1.298億，糖尿病前期患病率為35.2%[2]。低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等是糖尿病患者常見的急性并發癥，若得不到及時有效治療會威脅患者的生命安全[3]，嚴重低血糖可致患者昏迷，甚至死亡，而低血糖最易發生在夜間以及凌晨[4]。目前，國內外學者對糖尿病患者睡前血糖控制目標的意見不盡相同，沒有統一的定論，但建議睡前血糖水平控制在5～7 mmol/L之間[5-7]。睡前飲食指導對控制患者睡前血糖、保障患者夜間安全尤為重要。我科采用個體化睡前飲食指導預防老年2型糖尿病患者夜間低血糖取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月我科收治的老年2型糖尿病患者300例為研究對象。納入標準：(1)符合1999年世界衛生組織2型糖尿病診斷標準[8]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡>60歲；(3)晚睡前(22：00監測)指尖血糖水平≤7 mmol/L；(4)無感染等并發癥；(5)自愿參加本研究。排除標準：(1)并發糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等糖尿病急性并發癥；(2)合并腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染等；(3)認知功能障礙，意識不清患者；(4)一年內已參加過類似研究的患者。按照患者入院月份分組，奇數月入院者作為對照組，偶數月入院者作為干預組，每組150例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：入院后給予常規護理，包括日常生活護理、藥物指導、運動指導、飲食指導、口頭健康宣教等。告知患者要定時、定量用餐，避免進食甜食，發放糖尿病飲食宣傳手冊。

1.2.2 干預組：在常規護理的基礎上進行個體化睡前飲食指導，方式為口頭宣教。責任護士評估患者的糖尿病相關知識掌握情況、營養狀況，根據患者的體質指數、運動情況、飲食偏好等，與營養師、糖尿病專科護士溝通協調，初步制訂患者的睡前加餐方案。(1) 計算患者睡前加餐熱量。每日總熱量(kCal)=理想體重(kg)×每天每千克體重需要熱量[kCal/(kg·d)]；睡前加餐熱量=每日總熱量-白天已攝入食物的熱量。參考中國居民膳食指南，保證患者膳食均衡，在整體滿足患者膳食營養參考攝入量的前提下，做到低熱量攝入。(2)合理選擇加餐食物。根據食物血糖生成指數及食物多樣化原則選擇加餐食物，參考食物交換份法相關理論[9-12]，在滿足患者飲食偏好的基礎上，選擇血糖生成指數低的食物。一般來說，食物加工越精細，越容易消化，食用后血糖上升速度越快，粗糧食物的血糖生成指數低于細糧。患者睡前加餐推薦的食物是少量復合型碳水化合物，如粗糧餅干、雜糧粥、豆類食品、少量堅果、無糖酸奶、低脂純牛奶等[13-14]。大豆及其制品屬優質蛋白，也是睡前加餐優先推薦的食物，睡前少量進食雞蛋、大豆及其制品等，使患者有飽腹感，對預防夜間低血糖有較好作用[15]。(3)合理選擇水果。睡前加餐選擇含糖量低、血糖生成指數低的水果，如柚子、草莓、櫻桃、枇杷、青瓜、橙子等。(4)根據口味喜好選擇食物。在遵守以上原則的基礎上，讓患者根據自己口味喜好選擇睡前加餐食物，最后由營養師計算出該食物的食用量，得到一份個體化飲食方案。每晚睡前由一名專科護士指導和監督患者按制訂好的加餐飲食方案進行加餐，并根據患者的動態血糖水平調整加餐方案，直到患者出院。

1.3 觀察指標 (1)以22：00至次日6：00為夜間時段，比較兩組患者干預前、干預后(出院時)的睡前(22：00時)、夜間(次日3：00、6：00時)空腹血糖水平，采取指尖末梢法測定。(2)觀察兩組患者夜間(3：00～6：00時)低血糖發生率。夜間低血糖發生率(%)=(夜間低血糖發生例數/組內總例數)×100%。血糖≤3.9 mmoL/L即為低血糖[16]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t′檢驗；計數資料以例數(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血糖水平的比較 干預前，兩組患者的睡前血糖、次日3：00時、次日6：00時空腹血糖水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者的睡前空腹血糖水平干預后高于干預前(P<0.05)；干預后，干預組患者睡前、次日3：00、次日6：00時的空腹血糖水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖水平的比較(x±s，mmol/L)

2.2 兩組患者夜間低血糖發生率比較 在干預過程中，干預組患者夜間低血糖發生率為15.3%(23/150)，對照組為33.3%(50/150)，干預組患者夜間低血糖發生率低于對照組(χ2=13.201，P<0.001)

3 討 論

2型糖尿病患者睡前血糖值小于5～7 mmol/L時，如不進行適當的睡前加餐，有發生夜間低血糖或無癥狀性低血糖的危險[5-7]，睡前加餐是預防夜間低血糖的關鍵。但目前我國大多數的研究主要集中在對患者的正餐進行個體化飲食指導上，對患者晚睡前加餐的飲食指導研究報告較少[17-18]。且對夜間出現低血糖的患者只建議其睡前進行簡單加餐，并沒有專業人員指導其如何科學加餐，這使得患者對加餐食物的攝入量、食物種類選擇把握不準，從而使部分患者放棄加餐或進食過多，導致血糖波動。

本研究觀察個體化的睡前飲食指導對老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預效果。患者入院后先由專科護士評估患者情況，再根據患者體質指數、運動情況、飲食偏好等，與營養科醫師共同制訂一套適合患者個體的睡前加餐飲食處方。每位患者的飲食處方除了遵循選擇血糖生成指數低的食物外，還考慮個人的口味、飲食喜好，讓患者進食后既能緩解饑餓感，又能達到緩慢升高血糖、減少血糖波動的目的。我們觀察發現，老年患者因咀嚼能力下降、行動不便等原因，更愿意進食牛奶、蘇打餅及方便食用的水果等，對于堅果、豆類、粥類的選擇較少。本研究結果顯示，干預后兩組患者的睡前血糖水平均高于干預前(P<0.05)。其原因可能是，患者入院后即給予降糖治療，治療初期血糖下降明顯，特別是在睡前時段，但治療一段時間后，患者的血糖水平都較為穩定時，很多老年患者在晚餐后開始進食少量零食，導致兩組患者的睡前血糖水平干預后高于干預前。同時，本研究結果還顯示，干預組睡前血糖水平、次日3：00、次日6：00時的血糖水平均高于對照組(均P<0.05)，提示通過個體化的睡前飲食指導，干預組患者的睡前血糖、夜時血糖水平在不高于血糖正常值的前提下，能維持在一個較高的水平，有利于預防和減少夜間低血糖的發生。

通常情況下，患者入院接受降糖治療后血糖下降較快，敏感者易出現饑餓感，甚至并發夜間低血糖，所以有的患者在睡前會自行加餐，但對加餐的量、食物種類選擇較盲目，如選擇不當、進食過多，則導致夜間血糖升高，不利于控制血糖；有的患者擔心睡前加餐導致血糖升高，則選擇睡前不加餐，從而導致夜間低血糖的發生。所以進行個體化睡前飲食指導意義重大。本研究中干預組患者給予睡前飲食指導后，患者夜間血糖水平維持在較理想的狀態，夜間低血糖發生率低于對照組(P<0.05)，說明個體化的睡前飲食指導能有效降低患者夜間低血糖發生率。我們在監測夜間血糖時還發現，對照組有的患者發生了蘇木杰反應，即在發生低血糖后繼發出現早餐前血糖升高，而血糖過度波動是糖尿病患者并發心血管病變及視網膜病變的危險因素之一[19]。因此，須嚴密監測血糖情況，尤其是夜間3：00時血糖值，同時關注患者睡前(22：00)血糖值，如睡前血糖低于5.6 mmol/L，給予加餐，建議患者進食蘇打餅干2～3片、水果糖1～2塊、或從晚餐中勻出約25 g主食。夜班護士加強巡視，重視病人和家屬的主訴，尤其注意年齡較大、并發癥較多、當天調整降糖藥物劑量、病程長(>10年)及長時間使用胰島素治療的患者[20]，如病人出現心悸、虛汗、乏力和饑餓感、視物模糊、嗜睡、意識不清等癥狀立即進行床邊血糖監測，同時通知醫生并緊急處理，做好護理記錄。注意評估患者的飲食、運動、降糖藥物效果，及時與醫師溝通，根據血糖波動情況制定個性化控制血糖治療方案。

綜上所述，采用個體化睡前飲食指導對老年2型糖尿病患者進行管理，能有效降低患者夜間低血糖發生率，使患者夜間血糖水平更加穩定。由于個體化睡前飲食指導更關注患者的飲食喜好，尊重患者的選擇，所以患者的依從性較高，值得在臨床上推廣運用。