煙霧病患者血管重建術后并發高灌注綜合征的危險因素分析

容嘉彬 吳 勇 黃書嵐

(武漢大學人民醫院神經外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：2646292592@qq.com)

煙霧病是一種以頸內動脈末端及其分支血管進行性慢性狹窄甚至閉塞，并繼發顱底異常血管網為主要特征的，原因尚未明確的腦血管疾病，于1969年由日本學者最先報道，因其顱底異常血管網在腦血管造影上形似煙霧而得名[1]。近年來，隨著眾多腦血管成像技術的發展，煙霧病的檢出率、就診率逐年增高，其中腦血管造影是診斷煙霧病的“金標準”[2]。煙霧病的治療方法主要包括內科藥物治療和外科手術治療，但由于其病因不明確，內科治療尚無療效較好的藥物，因此外科手術治療仍是目前臨床上治療煙霧病的首選方法。外科手術治療煙霧病的主要方法為血管重建術，通過增加煙霧病腦缺血區域的血流量來預防缺血性腦卒中的發生，以及促進神經功能恢復。然而煙霧病血管重建術后患者的腦血流動力學和灌注狀態也會發生改變，從而導致術后相關并發癥的發生，主要包括缺血性腦卒中、腦出血、高灌注綜合征等，其中高灌注綜合征是最常見的術后并發癥，主要臨床表現為頭面部疼痛、短暫性失語、癲癇以及運動感覺障礙等，其發生率最高可達38.2%[3]。本研究探討煙霧病患者血管重建患者術后并發高灌注綜合征的危險因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年11月至2019年8月在武漢大學人民醫院確診煙霧病并行血管重建術治療的71例患者的臨床資料，其中男性28例、女性43例，年齡19～68(48.79±11.12)歲；行左側血管重建術33例，右側血管重建術38例；主訴為肢體乏力31例、吐詞不清8例、頭暈22例、視物模糊5例、記憶力下降4例、癲癇1例；既往有吸煙史17例，有飲酒史16例，患有高血壓24例。納入標準：(1)所有患者術前均經全腦血管造影確診為煙霧病，以缺血癥狀為首發癥狀；(2)術前通過全腦血管造影評估鈴木分期并通過腦CT灌注評估灌注狀態。排除出血型煙霧病，伴有其他可能引起頭面部疼痛、失語、癲癇、運動障礙的占位性病變(腫瘤)或腦血管疾病(動靜脈畸形、動脈瘤)的患者。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 手術方法 患者氣管插管全身麻醉成功后，取仰臥位，頭偏向健側，患側肩部墊高。根據全腦血管造影和CT腦灌注成像標記顳淺動脈及其分支走形，設計手術入路。手術野常規消毒鋪巾，取額顳頂部弧形切口，切開頭皮及皮下組織；剝離顳淺動脈及其筋膜，注意保護顳淺動脈及其分支，剝離骨膜、顳肌，游離骨瓣約6 cm×8 cm大小，注意保護腦膜中動脈及其分支；放射狀剪開硬膜并懸吊，游離顳淺動脈，結扎遠端；游離大腦中動脈額顳側分支作為受體血管。臨時阻斷顳淺動脈近端及受體血管遠近兩端；修剪顳淺動脈遠端成斜面并肝素化處理，切開受體動脈并肝素化處理，吻合口處美蘭染色處理。顳淺動脈遠端與大腦中動脈分支行端側吻合。術中吲哚菁綠血管造影驗證吻合口通暢。顳肌縫合于骨窗緣硬腦膜翻折處，去除骨瓣顳部顱骨，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.3 觀察指標 收集患者的一般資料，包括：(1)性別、年齡、術側(左側或右側血管重建術)、吸煙情況(既往吸煙史超過1年且術前戒煙不超過1年均視為抽煙，其他視為不吸煙)、飲酒情況(既往飲酒史超過1年且術前戒酒不超過1年均視為飲酒，其他視為不飲酒)；(2)既往史：高血壓(只統計有或者無)；(3)鈴木分期[4]：1期為頸內動脈分叉處狹窄；2期為煙霧狀血管顯影；3期為煙霧狀血管增多；4期為煙霧狀血管稀疏；5期為煙霧狀血管減少；6期為煙霧狀血管消失。鈴木分期為1期的患者不具備手術指征；按照煙霧病的發展進程，2期為早期、3～4期為中期、5～6期為晚期；(4)灌注分期[5]：1期為腦血流動力學發生異常變化，腦血流灌注壓在一定的范圍內波動時，機體可以通過小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮來維持腦血流相對動態穩定；2期為腦循環儲備力失代償，腦血流量達電衰竭閾值以下，神經元的功能出現異常，機體通過腦代謝儲備力來維持神經元代謝的穩定；(4)高灌注綜合征：術后2周內患者出現頭面部疼痛、失語、癲癇、運動障礙等主要臨床表現，經顱多普勒超聲或CT腦灌注檢查提示吻合口局部CBF增加，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)檢查顯示吻合口通暢，彌散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)檢查未見缺血改變，即可診斷為高灌注綜合征[6]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型分析煙霧病血管重建術后并發高灌注綜合征的危險因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 煙霧病患者血管重建術后并發高灌注綜合征的單因素分析 71例煙霧病患者行血管重建術后共有20例發生高灌注綜合征，發生率為28.17%(20/71)。煙霧病血管重建術后并發高灌注綜合征患者與術后無并發高灌注綜合征患者的性別、術側、吸煙情況、飲酒情況、既往高血壓史等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而兩組的年齡、術前鈴木分期、術前灌注分期的比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 煙霧病患者血管重建術后發生高灌注綜合征的單因素分析

2.2 煙霧病患者血管重建術后發生高灌注綜合征的多因素Logistic回歸分析 以煙霧病患者血管重建術后是否發生高灌注綜合征作為因變量，將2.1中具有統計學意義的指標作為自變量(賦值情況見表2)，納入Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示：年齡大、術前鈴木分期高是煙霧病患者血管重建術后并發高灌注綜合征的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

3 討 論

目前認為血管重建術對預防煙霧病進展為腦卒中具有確切的效果，而高灌注綜合征是血管重建術后的主要并發癥之一，可引起神經功能缺損甚至死亡，及時發現并妥善處理可以防止患者出現嚴重的神經功能障礙，改善預后[2,7]。有研究表明，煙霧病血管重建術后高灌注綜合征的發生機制與腦血流動力學有關，經顳淺-大腦中旁路手術后，成人患者吻合口處大腦中動脈的血流量平均增加了5倍，而術后大腦中動脈高流量與高灌注綜合征的發生密切相關[8]。煙霧病患者的腦組織或腦血管長期處于缺血狀態，不能適應突然增加的腦血流量，可能會產生缺血后氧代謝亢進，導致高灌注綜合征的發生[9]。組織病理學研究發現，煙霧病患者血管內膜增厚、中膜彈力層斷裂，這些煙霧狀的畸形血管的自我調節功能和血管反應性能受損，無法對血管重建術后增加的腦血流量進行及時的調節[11-10]。腦血流容量反映了顱內血管擴張代償的能力，是血管重建術后發生高灌注綜合征的獨立危險因素[12]。還有研究發現，血壓會影響腦血流量，血壓對血管重建術后高灌注綜合征的發生起重要作用[13]，然而本研究未發現高血壓與煙霧病血管重建術后高灌注綜合征的發生有明顯的相關性，其原因可能與本研究為回顧性分析，納入的患者術后均嚴格控制血壓等有關。有研究發現，優勢(左側)半球手術與血管重建術后高灌注綜合征的發生有關[14]，但是本研究并未發現術側與煙霧病患者血管重建術后高灌注綜合征的發生相關，這可能與本研究樣本量較少有關。血管重建術后并發高灌注綜合征的預防主要在于及時發現與干預，煙霧病患者血管重建術后并發高灌注綜合征的診斷依據有[10]：(1)測量腦血流量，可以使用SPECT、PET或CT灌注成像進行監測；目前對于腦血流量增加多少可以診斷高灌注綜合征尚無統一的標準。Fujimura等[6]提出的高灌注綜合征診斷標準之一是吻合口處腦血流量明顯增加伴局灶性神經癥狀；Kazumata等[15]研究發現，術后腦血流量增加>15%與術后高灌注綜合征密切相關；而Ishikawa等[16]研究認為，術側局部腦血流量較非術側增加≥30%，術側局部腦血流量術后較術前增加≥50%，可作為術后出血性高灌注綜合征的預測因子。(2)神經影像學檢查，如MRI、MRA或CT平掃；MRI檢查中的新生常春藤征可作為血管重建術后并發高灌注綜合征的標志，其表現為大腦半球沿皮質溝或腦表面的線性高信號改變[17]；MRA檢查顯示的顳淺動脈粗大的高信號可能是高灌注綜合征的特征性表現[18]；CT平掃顯示高灌注綜合征導致的遲發性顱內出血，或通過顯示腦水腫間接反映顱內高灌注水平[10]。(3)神經系統檢查發現與血壓相關的神經系統癥狀，血管重建術后血壓依賴性的神經癥狀加重和(或)通過降壓能改善癥狀均可診斷為癥狀性高灌注綜合征，其中大多數伴有出血改變的進行性或重度頭痛的患者，耳前區手動按壓顳淺動脈可減輕如頭痛、失語、肢體運動感覺障礙等癥狀[19-20]。本研究結果顯示，年齡越大、術前鈴木分期越高煙霧病血管重建術后并發高灌注綜合征的風險越高(均P<0.05)，其原因可能為年齡越大、術前鈴木分期越高的患者，煙霧樣血管越脆弱，腦血管和腦組織自主調節能力更差，因而術后高灌注綜合征的發生概率更高。

綜上所述，年齡大、術前鈴木分期高是煙霧病血管重建術后并發高灌注綜合征的獨立危險因素，對于此類患者，術后應進行必要的影像學檢查，通過預防性控制血壓及使用藥物治療來降低高灌注綜合征的發生風險。