肺炎支原體肺炎患兒血清維生素A、E水平及其與肺外并發癥的相關性▲

李偉玲 唐代煒 陳麗麗 甄 宏

(1 廣西玉林市第二人民醫院兒科，玉林市 537000，電子郵箱：594004936@qq.com；2 廣西壯族自治區人民醫院兒科，南寧市 530021)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是臨床常見的小兒呼吸系統疾病，有10%～40%的小兒肺炎為MPP[1]。肺炎支原體感染不僅可導致呼吸道疾病，還會累及消化系統、心血管系統、神經系統等，引發多種肺外并發癥，超過1/3的MPP患兒會出現肺外并發癥，這對患兒的治療及預后產生較大影響[2]。因此，對于MPP患兒，肺外并發癥的早期防治具有重要臨床意義。

多數學者認為，MPP肺外并發癥的發病機制主要涉及呼吸道上皮吸附作用、肺炎支原體直接侵入以及免疫學紊亂[3-4]。維生素A、E是促進人體物質代謝的必需脂溶性營養素，兩者在維持機體正常生理功能及促進機體生長發育方面都發揮著重要作用，且與機體的抗感染及免疫關系密切。隨著對維生素營養問題的日益重視，維生素水平與臨床常見疾病之間的關系也逐漸成為研究的熱點。研究表明，維生素A、E在兒童多種呼吸道感染性疾病或消化道疾病中扮演著重要角色[5-6]，但目前缺乏維生素A、E與MPP肺外并發癥之間關系的相關研究報道。因此，本研究旨在探討MPP患兒血清維生素A、E水平變化及其與肺外并發癥的相關性，以期為MPP肺外并發癥的早期防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月在玉林市第二人民醫院兒科進行治療的194例MPP患兒(MPP組)。納入標準:(1)符合《諸福棠實用兒科學(第8版)》[7]中有關MPP的診斷標準；(2)MP-IgM陽性(滴度≥1 ∶40)；(3)均為初診患兒，且入院前未接受任何可能影響檢測結果的治療。排除標準：(1)同時存在其他病原體引起的肺部感染；(2)有肺結核病史；(3)有出血性疾病及嚴重感染性血液系統疾病。根據是否存在肺外并發癥將194例MPP患兒分為并發癥組(n=68)和無并發癥組(n=126)。另同期選取健康兒童100例為對照組。所有患兒監護人對本研究知情并簽署相關同意文件，且本研究已經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集 收集MPP患兒和正常對照組兒童的性別、年齡及血清維生素A(正常參考值為0.30～0.7 mg/L)、維生素E水平(正常參考值為5.0～20 mg/L)等資料，以及MPP患兒的入院前病程、實驗室檢查結果[白細胞計數、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉]、應用大環內酯類抗生素的時間等。

1.3 實驗室指標檢測方法 MPP患兒就診當日采集靜脈血約3mL，對照組兒童體檢當日采集靜脈血約3 mL。將血標本離心(3 000 r/min)15 min，取上清液置于EP管中。使用BC-6900五分類血液細胞分析儀(深圳邁瑞公司)進行血常規檢測；使用瑞萊生物工程(深圳)有限公司的試劑盒檢測CRP、血沉，所有操作步驟嚴格按照說明書執行；使用日本島津公司的LC20A-8040液相色譜儀檢測血清維生素A、E水平；使用日本富士瑞必歐株式會社的肺炎支原體抗體檢測試劑盒 (賽樂迪亞-麥克Ⅱ) 檢測肺炎支原體抗體。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗，非正態分布的數據以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸模型分析MPP患兒血清維生素A、E水平與發生肺外并發癥的相關性；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析入院時血清維生素A、E水平對MPP患兒發生肺外并發癥的診斷效能。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 正常對照組與MPP組一般資料、血清維生素A、E水平及其異常情況的比較 對照組與MPP組兒童的年齡、性別差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。MPP組血清維生素A、E水平低于對照組，而異常率高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 正常對照組與MPP組一般資料、血清維生素A、E水平及其異常情況的比較

2.2 并發癥組與無并發癥組一般資料和臨床資料的比較 并發癥組與無并發癥組患兒年齡、性別、入院前病程、白細胞計數、CRP、血沉、大環內酯類藥物使用時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。并發癥組血清維生素A、E水平均低于無并發癥組(均P<0.05)。見表2。

表2 并發癥組與無并發癥組一般資料和臨床資料的比較

2.3 MPP患兒血清維生素A、E水平與發生肺外并發癥的相關性 以肺外并發癥發生情況作為因變量，以血清維生素A、E水平作為自變量，進行非條件Logistic回歸分析。因變量賦值：無肺外并發癥=0，有肺外并發癥=1；以中位數為界值將血清維生素A、E水平轉換為二分類變量進行賦值：血清維生素A≥0.20 mg/L=0，血清維生素A<0.20 mg/L=1；血清維生素E≥4.23 mg/L=0，血清維生素E<4.23 mg/L=1。結果顯示，血清維生素A<0.20 mg/L、維生素E<4.23 mg/L為MPP患兒發生肺外并發癥的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 非條件Logistic回歸分析結果

2.4 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發生肺外并發癥的ROC曲線分析 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發生肺外并發癥的ROC曲線下面積分別為0.904(95%CI：0.862,0.947；P<0.001)、0.861(95%CI：0.807,0.916；P=0.035)，截斷值分別為0.17 mg/L、3.92 mg/L時，靈敏度分別為89.80%、82.60%，特異度分別為80.50%、76.30%。見圖1。

圖1 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發生肺外并發癥的ROC曲線

3 討 論

MPP肺外并發癥涉及全身多個器官，一般以消化系統受累最為多見，其次為血液系統、神經系統[8]。其中，消化系統并發癥主要表現為嘔吐、腹瀉、食欲減退，部分出現肝臟腫大、血清ALT升高等，這可能與病原體毒素和細胞因子有關[9]。血液系統并發癥的表現包括貧血、血小板減少、皮膚黏膜瘀點等，這可能是由于肺炎支原體直接侵入血液系統引起免疫反應造成血友因子功能下降[10]。存在神經系統并發癥的患兒會出現頭疼、嗜睡、意識障礙等表現，嚴重者可出現腦膜腦炎或昏迷，這并非由腦脊液傳播造成，而是與患兒自身的免疫反應有關[11]。其他系統并發癥有胸腔積液、關節疼痛等，其機制未明，但很可能也與自身免疫有關[12]。MPP肺外并發癥的致病機制可能為[13]：(1)肺炎支原體引發支原體血癥，進而侵犯各組織、系統，病原體在肺外臟器生存、繁殖導致臟器損傷、病變；(2)肺炎支原體感染造成自身免疫紊亂、組織及臟器損傷；(3)感染后肺炎支原體沉積于毛細血管基底膜的循環免疫復合物，激活補體免疫反應進一步損害臟器。

維生素A與細胞免疫、體液免疫及抗體水平密切相關。維生素A的缺乏已被證實與阿爾茲海默病、輕度認知功能障礙、精神分裂、睡眠障礙等神經疾病密切相關[14]。研究表明，維生素A缺乏時會增加鐵儲存而使血清鐵含量下降，引起類似于缺鐵性貧血的小細胞低色素性貧血[15]；同時維生素A可通過其α受體調控血小板含量[16]。已有研究表明，呼吸道感染的患兒體內維生素A水平偏低[17]；此外，發生腹瀉的呼吸道感染患兒維生素A缺乏比例明顯高于健康兒童[18]。同樣，維生素E也被發現與多種系統疾病密切相關。劉洋洋等[19]發現，維生素A、E水平低在一定程度上會影響自身免疫性腦炎患兒的神經系統功能，使患兒出現精神異常、癲癇發作等神經系統癥狀。相關文獻報告，維生素E可清除腦內自由基，提高腦組織耐受缺氧能力，對心血管疾病有良好的防治作用[20]。

本研究結果顯示，MPP患兒血清維生素A、E水平低于正常兒童，而異常率高于正常兒童(P<0.05)，這提示維生素A、E可能在MPP的發生中扮演重要角色。此外，并發肺外并發癥的MPP患兒血清維生素A、E水平低于無肺外并發癥的患兒(P<0.05)，Logistic回歸分析結果提示維生素A<0.20 mg/L、維生素E<4.23 mg/L為MPP患兒發生肺外并發癥的危險因素(P<0.05)，這表明血清維生素A、E水平偏低可能會促進MPP的發展，導致患兒出現肺外并發癥。維生素A通過代謝產物視黃醇及其受體介導影響機體免疫功能，而視黃醇屬于一種免疫球蛋白及同型轉換調節劑，可誘導IgA生成并抑制IgE生成，而高水平的IgA、低水平的IgE可有效維護并提高各組織、系統的免疫功能[21-22]。同時，維生素A還是B淋巴細胞活化過程所必需的物質，也是B淋巴細胞轉化過程中的載體工具。維生素A在細胞免疫中具有正向調節作用，可調節輔助性T淋巴細胞17與調節性T淋巴細胞之間的平衡；而維生素A的缺乏則會引起 T淋巴細胞亞群的變化，其通過影響輔助性T細胞1與輔助性T淋巴細胞2的比例來影響各組織、系統的細胞免疫[23]。維生素E具有抗氧化作用，能有效消除體內自由基，防止細胞膜氧化，維持細胞膜的流動性，從而維持其正常結構及生物功能[23]。維生素E缺乏不僅會對免疫球蛋白水平產生直接影響，還會通過與維生素A的協同作用影響機體免疫功能[24]。因此，兒童體內維生素A、E水平偏低，易影響機體免疫功能，引起肺炎支原體侵入并感染各組織、器官，造成組織及臟器損傷，同時增加了肺外并發癥的發生概率。此外，當維生素A水平偏低時，細胞被角質化而無法正常分泌黏液，導致外胚層組織糖蛋白合成異常，引起上皮組織基底層增生、變厚，表皮細胞出現干燥、生理結構改變等病理性變化，進而導致相關系統(如胃腸道、泌尿生殖道)等內膜角質化，組織保護屏障被破壞，病原體直接侵入，增加各系統感染性疾病的發生風險[25]。維生素E缺乏引起的肺外并發癥可能還與維生素E的抗氧化作用減少氧自由基損傷有關[24]。

為深入探討血清維生素A、E水平對MPP患兒發生肺外并發癥的診斷價值，本研究進一步使用ROC曲線進行分析，發現血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發生肺外并發癥的ROC曲線下面積分別為0.904、0.861，靈敏度、特異度均大于75%，提示血清維生素A、E水平對MPP患兒發生肺外并發癥具有較高的診斷效能。因此，當排除臨床常見影響因素后發現MPP患兒血清維生素A<0.17 mg/L、維生素E<3.92 mg/L時，應警惕患兒并發肺外并發癥的可能，及時給予相應的干預措施。

綜上所述，MPP患兒血清維生素A、E水平降低，尤其是并發肺外并發癥的患兒。血清維生素A、E水平降低與MPP患兒并發肺外并發癥密切相關，當排除臨床常見影響因素后發現MPP患兒血清維生素A、E水平明顯下降時，應警惕患兒并發肺外并發癥的可能，及時給予相應的干預措施。