神經松動術和神經肌肉電刺激及二者聯合治療上肢周圍神經損傷的療效對比▲

江澤平 黃 珍 陳耀東 陳梓恩

(廣東省佛山市中醫院康復醫學科，佛山市 528000，電子郵箱：13702550008@163.com)

周圍神經損傷(peripheral nerve injury,PNI)是臨床常見的神經系統疾病，多由外傷、物理性損傷、缺血性損傷等導致，臨床以肢體運動障礙、感覺功能異常、肌肉萎縮等為主要癥狀。目前我國PNI后功能障礙患者約有2 000萬，且每年以10%左右的速度增長[1]。PNI后功能障礙嚴重地限制患者的活動能力，使其無法正常工作，需要長期治療與專人照護，給家庭及社會造成沉重的心理和經濟負擔[2-3]。探索有效的治療方案以提高PNI患者的生活質量、改善預后，一直是臨床康復醫學關注的重點。

由于周圍神經解剖與功能上的特殊性，PNI后神經功能恢復受神經再生速度、微循環、損傷位置與程度及年齡等多種因素的制約，其康復過程較為緩慢[4-5]。目前臨床治療PNI的主要方法有藥物治療(包括營養神經藥、改善微循環藥)、手術治療、康復療法、針灸、推拿等，但療效不盡如人意，只有10%～25%的PNI患者治療后神經功能完全恢復。近年來，神經松動術(nerve mobilization techniques,NMT )和神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)均被廣泛應用于PNI的治療，但二者聯合治療PNI的效果如何，鮮見研究報告。本研究對比NMT、NMES及二者聯合治療PNI的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月于佛山市中醫院骨十三科(康復醫學科)住院治療的90例上肢PNI患者作為研究對象。診斷標準：符合《手外科學》[6]中PNI的診斷標準，即(1)存在開放傷或閉合傷病史；(2)受損周圍神經所支配的皮膚區域感覺減退或消失；(3)受損周圍神經所支配的肌肉癱瘓、肌張力降低或消失、畸形；(4)伴有自主神經功能障礙；(5)臨床檢查結合神經電生理檢查可確診。納入標準 ：(1)符合上述PNI的診斷標準，損傷部位為正中神經、尺神經及橈神經；(2)神經損傷程度為Ⅱ～Ⅳ度；(3)年齡≥18歲，男女不限；(4)在入組前均接受骨科或神經科早期處理，2周≤病程≤3個月；(5)生命體征平穩，意識清楚；(6)患者知情同意。排除標準 ：(1)有嚴重合并傷，如肌腱韌帶攣縮、嚴重的疼痛、患肢深靜脈血栓形成；(2)伴有心肺功能不全、肝、腎、造血系統及內分泌系統等嚴重疾病者；(3)伴有NMES禁忌證者、孕婦及哺乳期婦女；(4)伴有認知、言語及精神障礙者；(5)正在參與其他研究，影響本研究療效評價者。 剔除與中止標準：(1)不符合本研究標準而誤入組者；(2)療效評價資料收集不全者；(3)療程不足，中途退出研究者；(4)研究過程中出現嚴重不良事件需要緊急治療者；(5)病情變化需要轉科治療者。采用SAS計算機軟件生成隨機數字，按照納入研究的先后順序，將患者隨機分為NMT組、NMES組、聯合組，每組30例。其中NMT組男性20例，女性10例；年齡68～22(45.3±13.8)歲；病程56～14(28.1±9.0)d；單純橈神經損傷7例，單純正中神經損傷6例，單純尺神經損傷8例，混合損傷9例。NMES組男性18例，女性12例；年齡65～18(42.6±14.1)歲；病程48～14(26.6±7.5)d；單純橈神經損傷5例，單純正中神經損傷5例，單純尺神經損傷9例，混合損傷11例。聯合組男性19例，女性11例；年齡76～19(40.1±13.0)歲；病程41～15(25.5±7.5)d；單純橈神經損傷6例，單純正中神經損傷4例，單純尺神經損傷8例，混合損傷12例。3組患者的性別、年齡、病程、神經損傷部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組患者均給予彌可保(衛材中國藥業有限公司，批號：111215A)口服進行神經營養治療，0.5 mg/次，3次/d。同時參照《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》[7]，根據患者具體病情，給予佩戴支具、關節活動度訓練、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓練、感覺訓練等，如橈神經損傷可佩帶懸吊彈簧支具、感覺障礙者用冷熱水交替浸泡刺激皮膚等。在此基礎上，各組再給予如下治療。

1.2.1 NMT組：根據患者具體病情及損傷部位，選擇相應的NMT，以張力手法為主。(1)正中神經損傷。患者呈仰臥位，治療師立于患側，使患側肩關節外展至癥狀出現或局部組織張力增加的位置，治療師用一只手固定患者的患側拇指及其他手指，用另一側上肢的肘和大腿固定患側上臂；腕關節背伸并確保肩關節的位置固定；前臂旋前并確保肩部位置固定；肩關節外旋至癥狀出現或局部組織張力增加；肘伸直到癥狀出現；讓患者將頭偏向對側[8-9]。(2)尺神經損傷。患者呈仰臥位，治療師立于患側，將患者患側肘置于治療師大腿部，治療師一手固定患者肩胛骨，另一手使患者手指與腕背伸、前臂內旋、肩外展，肘關節彎曲，使患側掌面觸碰患側耳朵，讓患者將頭偏向對側[9-10]。(3)橈神經損傷。患者呈仰臥位，治療師立于患側并將患側肩置于床外側，治療師用大腿將患側肩胛骨向下肢方向推；治療師一手置于患者肘部，另一手握住患側腕關節將其肘伸直并牽伸；握手腕的手使肩關節內旋、肩外展；腕關節尺偏并掌屈，大拇指內收，讓患者將頭偏向對側[8-9]。以上每種NMT動作持續1～10 s，然后放松30 s，5 min/次，1次/d，每周治療5 d，持續治療4周。

1.2.2 NMES組：根據患者神經損傷部位的不同，選擇相應舒適的體位。治療前告知患者在治療過程中可能出現麻痹感、針刺感、肌肉震顫感等，使患者放松以緩解緊張情緒。采用KT-90B型經皮神經電刺激儀(北京耀洋康達醫療儀器有限公司)，將兩組長方形電極分別固定于損傷的周圍神經走行皮膚表面的遠、近端，強度以患者可耐受為宜(一般為30～40 mA)。20 min/次，2次/d，每周治療5 d，連續治療4周。

1.2.3 聯合組：先進行NMT治療再進行NMES治療，具體操作、療程均分別同NMT組和NMES組。

1.3 觀察指標

1.3.1 運動和感覺功能：于治療前及治療4周后分別參照英國醫學研究會的PNI后運動、感覺功能評定標準[11-12]評價患者周圍神經功能恢復情況。運動功能：M5為完全恢復；M4為能進行所有運動包括獨立的或協同的；M3為所有重要肌肉能抗阻力收縮；M2為近遠端肌肉均可見收縮；M1為近端肌肉可見收縮；M0為肌肉無收縮。感覺功能：S4為完全恢復；S3為皮膚痛覺和觸覺恢復且感覺過敏消失，S3+為感覺達S3水平，兩點辨別覺部分恢復；S2為支配區淺感覺和觸覺部分恢復；S1為支配區皮膚深感覺恢復；S0為感覺無恢復。

1.3.2 臨床療效評定：參照《實用骨科學》[13]中的療效評定標準與英國醫學研究會評定標準[11-12]制定。痊愈：運動和感覺功能分別為M4和S3+以上，無畸形，功能正常或基本正常；顯效：運動和感覺功能分別為M3和S3，無畸形或輕度畸形，功能大部分正常；有效：運動和感覺功能分別為M2和S2，中度畸形，關節活動度稍減少，功能部分保存，有保護性感覺；無效：運動和感覺功能分別為M1和S1以下，畸形明顯，關節僵直，功能喪失。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.3 ADL：于治療前及治療4周后分別采用改良Barthel指數(modified Barthel index, mBI)[14]評定患者ADL變化。mBI量表評定內容包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、轉移、行走、驅動輪椅、上下樓梯等，總分為100分，得分越高提示ADL越接近正常。

1.3.4 神經電生理指標：于治療前及治療4周后分別進行肌電圖檢查，記錄受損周圍神經運動傳導速度(motor conduction velocity,MCV)、感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。

1.3.5 安全性指標：監測患者心電圖、肝功能、腎功能、血尿便常規等指標變化，記錄不良事件發生情況，包括肌肉拉傷、骨折、電灼傷等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者臨床療效的比較 NMT組臨床總有效率為56.7%，NMES組為80.0%，聯合組為96.7%，3組臨床有效率差異具有統計學意義(χ2=14.014，P=0.001)，聯合組臨床總有效率高于NMT組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療后臨床療效的比較[ n(%)]

2.2 3組患者治療前后mBI積分的比較 治療前，3組患者mBI積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者mBI積分均高于治療前，且NMT組、NMES組、聯合組依次升高(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后mBI積分的比較(x±s，分)

表3 3組患者治療前后周圍神經MCV的比較(x±s，m/s)

2.4 3組患者治療前后SCV的比較 治療前，3組患者SCV差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者SCV均較治療前增快，且NMT組、NMES組、聯合組依次增快(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后SCV的比較(x±s，m/s)

2.5 3組患者安全性指標的比較 3組患者治療過程中未見肌肉拉傷、骨折、電灼傷等明顯不良反應發生。

3 討 論

PNI主要由開放傷(如銳器傷、火器傷)、閉合傷(如牽壓傷、擠壓傷)、物理性損傷(如電擊傷、放射性損傷)、缺血性損傷及醫源性神經損傷等所致，其病理機制尚不完全明確，主要與受損周圍神經的遠端軸突在創傷部位到運動或感覺受體之間的區域發生Wallerian變性有關[15]。周圍神經軸突再生為PNI的治療提供了物質基礎。此外，研究表明，除了神經結構的可修飾性，及早建立再生神經與靶器官的突觸聯系，改善局部血液循環，也是促進PNI后神經功能修復的重要因素[5]。目前，除了手術治療外，保守治療是PNI后恢復神經功能的重要方法。

NMT是一種基于神經解剖結構，結合生物力學原理，利用肢體的運動，使神經組織在神經外周的軟組織中滑動、加壓、延展、張力變化的治療方法，在臨床上常用于神經系統疾病的治療[16]。該治療技術具有改善神經張力、活動神經和擠壓神經、改善血液循環、抑制炎癥反應、促進神經沖動傳導及軸漿運輸等功能[11,16]。臨床研究表明，NMT治療能緩解糖尿病周圍神經病變患者的疼痛，改善神經傳導速度，提高生活質量[17]。動物實驗則證實NMT能促進兔損傷坐骨神經的軸突再生，提高血清中腦源性神經營養因子、睫狀神經營養因子的含量[18]。

NMES具有無創性、操作簡單、體積較小、安全性良好等優勢，廣泛用于神經系統疾病引起肌肉快速去神經支配導致的肌肉萎縮、肌力下降及感覺障礙的治療[19]。研究表明，NMES促進PNI后神經功能恢復的機制可能與其加速損傷遠側神經段的Wallerian變性進程、促進軸索再生、改變細胞內分子分布、改善神經支配器官功能、激活大腦皮質運動區及脊髓前角細胞、上調神經生長因子與神經營養因子的表達、增加運動軸突同肌肉重建聯系的數量而防止靶肌肉失神經萎縮等因素相關[20]。臨床研究表明，采用NMES治療PNI不僅可以緩解患者的臨床癥狀，還能改善血液循環、刺激神經生長，恢復感覺運動功能[21]。

本研究結果顯示，治療4周后，3組患者的mBI積分、MCV、SCV均較治療前改善，治療過程未見明顯不良反應，說明NMT與NMES均能促進神經功能恢復，改善PNI患者的ADL，且具有較高的安全性。NMES組治療后患者的mBI積分、周圍神經MCV、SCV改善程度優于NMT組(均P<0.05)，說明與NMT相比，采用NMES治療PNI更能促進PNI患者神經功能修復。本研究結果還顯示，聯合組總有效率最高，相關指標改善更明顯，提示NMES聯合NMT治療促進PNI患者神經再生與神經傳導功能恢復的效果最佳，可提高患者ADL，幫助患者早日回歸家庭與社會。

綜上所述，NMT與NMES治療均能促進PNI后神經功能恢復，改善患者的ADL，且聯合治療效果更佳。但由于本研究樣本量較小、觀察周期較短，研究結論還有待進一步驗證。