去骨瓣減壓術后不同時間顱骨修補術對顱腦創傷患者運動功能、 神經功能及自主生活能力的影響

劉雷震，張圣旭，王貴聰

（開封市中心醫院神經外科，河南 開封 475000）

顱腦創傷屬神經外科常見病癥之一，主要是因交通意外、高處墜落等外界暴力所致，死亡率極高。去骨瓣減壓術是目前臨床治療顱腦創傷的重要手段，能夠及時有效地降低顱內壓，但該手術會對顱骨完整性造成不同程度的損害，增加腦積水等并發癥發生風險［1］。顱骨修補術是應對減壓術后顱腦缺損開展的一種手術治療方式，可恢復顱腔生理解剖構造的完整性，維持顱內外壓均衡，降低減壓術后并發癥發生風險，改善患者的神經功能［2］，但關于其在去骨瓣減壓術后的最佳實施時機至今尚無統一標準。基于此，本研究選取我院收治的110 例顱腦創傷患者，旨在探討去骨瓣減壓術后不同時間顱骨修補術對其運動功能、 神經功能及自主生活能力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月在我院行去骨瓣減壓術的110 例顱腦創傷患者，隨機均分為兩組。對照組55例患者中男30 例，女25 例；年齡19 ～67 歲，平均 （42.38 ±6.25） 歲； 骨窗110.98 ～178.42 cm2，平均 （149.32 ± 11.38）cm2。觀察組55 例患者中男32 例，女23 例；年齡18 ～69 歲，平均 （42.51 ± 6.33） 歲； 骨窗112.05 ～176.95 cm2，平均（148.89 ± 12.85） cm2。兩組的一般資料均衡可比 （P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準： 患者符合 《中國顱腦創傷外科手術指南》［3］中顱腦創傷相關診斷標準； 在我院行去骨瓣減壓術，術后有顱骨修補指征 （CT 結果顯示存在顱腦缺損）； 精神正常，無視聽或交流障礙。排除標準： 伴發顱腦積水、 顱內感染等疾病者； 合并其他重要臟器疾病者； 非首次顱腦創傷者； 伴嚴重精神認知障礙者； 中途退出者。

1.3 治療方法 兩組患者均予以去骨瓣減壓術處理，術后行CT掃查，判斷顱骨缺損程度，并根據CT 數據制備塑形鈦合金顱骨鈦網。對照組于減壓術后3 ～6 個月行顱骨修補術，觀察組于術后3 個月內行顱骨修補術。修補具體步驟為： 修補前協助患者調整體位，具體結合顱骨缺損部位調整，經氣管插管全身麻醉后，在原減壓術切口入路，從骨窗緣往帽狀腱膜下間隙分離，再游離帽狀腱膜下間隙至顳肌以外部位皮瓣，剝離以充分暴露硬腦膜，操作時若有硬腦膜缺損問題，需先進行修補再剝離，且注意保護硬腦膜完整； 完成后充分顯露骨窗，將骨膜剝離，置鈦網于骨窗緣位置，并使用螺釘固定，使用適量過氧化氫溶液清洗創面，檢查未見滲血點后，對術區使用生理鹽水清洗，留置引流管，逐層關閉切口，并對切口進行加壓包扎。顱骨修補術后兩組患者均連續隨訪6 個月。

1.4 觀察指標 ①運動功能。采用Fugl－Meyer 運動功能評定量表 （FMA） 評估患者修補術前及術后6 個月的運動功能，該量表包括上肢 （66 分） 與下肢 （34 分） 兩部分，總分100 分，得分越高則運動功能越好。②神經功能。采用美國國立衛生研究院卒中量表 （NIHSS） 評估患者修補術前及術后6 個月的神經功能，量表包括語言、 意識及運動等評估項，總分42 分，得分越高則神經功能缺損越嚴重。③自主生活能力。采用改良Rankin 量表 （mRS） 評估患者術前及術后6 個月的自主生活能力，0 ～6 分依次表示無癥狀、 輕度癥狀、 輕度殘疾、 中度殘疾、 重度殘疾、 極重度殘疾 （臥床） 以及死亡，得分越高則自主生活能力越差。④并發癥，包括顱內感染、 腦積水、 硬膜外血腫、 切口愈合不良等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件分析數據。計量資料以±s 表示，行t 檢驗； 計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 運動功能、 神經功能及自主生活能力 修補術后6 個月，觀察組的FMA 評分顯著高于對照組，NIHSS 評分、 mRS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的FMA 評分、 NIHSS 評分及mRS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組的FMA 評分、 NIHSS 評分及mRS 評分比較 （±s，分）

時間組別nFMA 評分 NIHSS 評分 mRS 評分術前觀察組5549.82±3.79 20.03±2.352.96±0.83對照組5549.23±4.18 19.86±2.132.92±0.79 t 0.7750.3970.258 P 0.4390.6910.796術后6 個月 觀察組5565.76±5.46 10.13±1.421.69±0.52對照組5559.88±7.32 14.85±2.091.91±0.60 t 4.77513.8532.054 P 0.0000.0000.042

2.2 并發癥 觀察組的術后并發癥發生率為5.45%，顯著低于對照組的18.18% （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發癥發生情況比較 ［n （%）］

3 討論

目前，臨床針對顱創傷患者主要采用去骨瓣減壓術進行治療，該術式可充分擴大顱腔容積、 降低顱內壓和改善腦微循環，但會影響顱骨完整性，造成腦組織繼發性損害，故需擇期實施顱骨修補術［4］。傳統治療方案推薦在減壓術后6 ～12 個月行顱骨修補術，但近年越來越多研究［5－6］表明，去骨瓣減壓術后早期 （3 個月內） 針對顱骨缺損進行修補，可大大降低顱腦創傷患者的遠期并發癥發生率，獲得更好的治療效果及預后。本研究結果顯示，修補術后6 個月，觀察組的FMA 評分顯著高于對照組，NIHSS 評分、 mRS 評分及并發癥發生率均顯著低于對照組 （P 均＜0.05），表明顱腦創傷患者在去骨瓣減壓術后3 個月內行顱骨修補術能夠獲得較去骨瓣減壓術后3 ～6個月行修補術更理想的效果，并能減少患者并發癥的發生，與楊兵等［7］的研究結果一致。分析原因如下： 顱腦創傷所致神經水腫多于傷后3 周內消退，在去骨瓣減壓術后3 個月內行顱骨修補術，具備可行條件，而術后3 個月是顱腦創傷的關鍵恢復期，在去骨瓣減壓術后3 個月內行顱骨修補術，能夠在較短時間內解除皮瓣凹陷對腦組織的壓迫，有效發揮顱骨對腦組織的保護效應，同時在較短時間內促進腦內靜脈回流，改善神經供血狀況，為患者神經功能以及四肢活動功能的早期恢復創造有利條件，進而提高患者的自主生活能力； 此外，在去骨瓣減壓術后3 個月內行顱骨修補術，因顱骨缺損時間較短，患者發生腦血流循環障礙的程度較輕，受顱內壓失衡的影響較小，此時手術也較有利于預防各種并發癥發生； 而在去骨瓣減壓術后3 ～6 個月行顱骨修補術，顱骨缺損時間較長，腦組織長時間處于無保護狀態，則相對容易受皮瓣過度凹陷的刺激，導致大腦皮質層損傷加重，影響患者神經及四肢活動等功能恢復，同時腦部長時間缺乏有效保護，也容易造成顱內供血以及結構改變，增加并發癥發生風險。

綜上所述，與去骨瓣減壓術后3 ～6 個月行顱骨修補術相比，術后3 個月內行顱骨修補術更利于改善顱腦創傷患者的運動功能、 神經功能及自主生活能力，降低患者并發癥發生率。