營養康復護理聯合呼吸機膨肺干預卒中相關性肺炎的應用分析

陳秋婉 呂秀蕓 王凌燕 傅娟 范旭莉

腦卒中患者發生卒中相關性肺炎（SAP）的幾率為7%～38%，SAP不僅干擾基礎疾病的治療，還會引起發熱、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的身體健康和生活質量，是導致患者死亡的重要因素［1-2］。因此，維持呼吸道通暢、做好人工氣道管理等護理工作對改善患者預后至關重要［3］。吸痰，是SAP護理的一項重要操作，由于腦卒中患者機體存在不同程度的功能障礙，采用呼吸機膨肺治療促進排痰具有良好效果［4］。另外，SAP患者營養狀態持續惡化是影響疾病進展的危險因素，常規護理干預對患者營養恢復常缺乏足夠重視［5］。本研究旨在觀察營養康復護理聯合呼吸機膨肺在SAP中的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月本院收治的卒中相關性肺炎患者80例，按照入院時間順序隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。（1）納入標準：符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》［4］中SAP的診斷標準；氣管切開，腦卒中恢復期，生命體征平穩無需呼吸機輔助通氣治療；年齡50～75歲。（2）排除標準：CT證實有多發性肺大泡者；未處理的氣胸；出凝血功能障礙者；胸骨骨折、肋骨骨折患者；其他患有嚴重心、肝、腎疾病者；精神智力障礙者。觀察組，男25例，女15例，年齡51～80歲，平均（68.57±13.64）歲；腦梗死26例，腦出血14例。對照組，男27例，女13例；年齡53～80歲，平均（70.12±14.25）歲；腦梗死25例，腦出血15例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法 兩組患者均接受化痰、平喘、改善腦供血、營養腦神經、對癥支持等治療。將患者等分為營養康復護理聯合呼吸機膨肺組（觀察組，n=40）和常規干預組（對照組，n=40）。（1）對照組：予以常規護理干預。①基礎護理：遵醫囑給予患者鼻飼，準確掌握鼻飼管位置，鼻飼時將床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持鼻飼時體位30 min；口腔護理，3次/d；尿道口護理，2次/d；每隔1 h～2 h翻身1次，防止壓瘡。②生活護理：保證患者床單干凈、整潔、舒適，每日床上擦浴2次，保持皮膚清潔、干燥；每日開窗通風2次，15 min～30 min/次，保證病室溫度20 ℃～22 ℃，濕度50%～60%。③專科護理：嚴密觀察患者的病情、意識及瞳孔變化，監測生命體征；保持患者氣道通暢，分別于餐前、餐后2 h采取振動排痰儀為患者排痰，每側肺10 min～15 min，根據患者所需要的治療強度選擇振動頻率，一般從15 CPS開始，范圍15～35 CPS，叩擊頭緊貼患者皮膚，按照從肺尖至肺門、肺底至肺門的順序緩慢移動，每個部位持續約30 s；治療結束后，立即囑患者咳嗽、排痰，若患者存在意識障礙、咳痰無力，可在治療結束后立即對患者實施負壓吸引器吸痰，采取普通吸痰管經口腔或經鼻腔吸痰；保證患者肢體功能位；遵醫囑用藥，嚴密觀察患者用藥后的反應。（2）觀察組：在常規護理干預的基礎上，給予營養康復護理聯合呼吸機膨肺排痰。①營養康復護理：患者入院后24 h內進行營養風險篩查（NRS2002）評分，評分≥3分者立即予營養支持。由營養師、醫師選擇合理的營養途徑及營養制劑，計算患者能量需求及營養底物供給，保證疾病急性期能量供給量20～25 kcal/（kg·d），應激與代謝狀態穩定后增至30～35 kcal/（kg·d），腸內營養支持不足部分通過腸外營養給予補充。密切監測患者電解質、血糖、血脂等指標變化，觀察記錄24 h出入量，保證患者攝入充足的水分。②呼吸機膨肺治療：10～20 min/次，2次/d，空腹時進行，治療前先行霧化吸入治療，采用個體化膨肺治療方案，根據患者實際情況調節呼吸模式［6］。SIMV模式，潮氣量500～750 mL，呼吸頻率8～12/min；CPAP模式，PEEP 12 cmH2O，呼吸頻率6～8/min，潮氣量500 mL；兩個模式下的氣道壓力均限制在40 cm H2O以下，以保護氣道防止壓力性肺損傷。期間嚴密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸頻率及幅度、血氧飽和度及面色，是否出現嗆咳、氣促、發紺、心律失常等癥狀體征，當血氧飽和度進行性下降時應立即停止膨肺及吸痰。

1.3 觀察指標 護理干預7天后，發熱、咳嗽及咳痰、肺部啰音等相關癥狀體征的改善情況；總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）等營養指標水平；血沉（ESR）、白細胞計數（WBC）、血清C反應蛋白（CRP）等感染相關指標水平；護理服務質量評價，干預7天后向患者家屬發放PZB的服務質量量表（SERVQUAL）［7］，該量表涵蓋可靠性、移情性、反應性、有形性、保證性等5個維度，每個緯度各5分，評分越高表示護理服務質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀、體征改善情況比較 見表1。

表1 兩組癥狀、體征改善時間比較（d）

2.2 干預前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較 見表2。

表2 干預前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較（g/L）

2.3 干預前后兩組的感染指標水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESR、WBC及血清CRP水平比較

2.4 兩組護理服務質量評分比較 見表4。

表4 兩組護理服務質量評分比較（分）

3 討論

卒中相關性肺炎（SAP）的發生與卒中后吞咽障礙、意識障礙、免疫受損、咳嗽反射抑制等因素密切相關。急性腦卒中后，患者出現意識障礙、吞咽困難等情況，直接影響進食，造成營養不良、機體免疫力降低；急性損傷啟動應激-神經內分泌反應，產生高能量和高分解代謝，導致血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等。

營養不良是卒中患者SAP發生的危險因素［8］，與營養惡化相伴隨的是肺炎、胃腸道出血、壓瘡等并發癥的風險增高，營養康復護理可糾正SAP患者營養狀態，維持正常代謝，支持組織器官功能，調節免疫系統功能，參與機體生理功能及修復組織器官結構［9］，而常規護理干預往往會忽視營養狀態對SAP的影響。本研究觀察組患者予以營養康復護理干預后，血清TP、ALB、TRF水平均較干預前升高，且觀察組高于對照組，說明營養康復護理對提升SAP患者營養狀態有一定幫助。李夢等［10］研究發現，聯合營養管理模式有利于重癥腦卒中患者的營養供給，可顯著降低低蛋白血癥、SAP等并發癥的發病率，與本研究結論基本一致。

卒中患者因意識障礙，咳嗽反應減弱或喪失，無法有效自主排出痰液、氣道分泌物，又因臥床，導致痰液潴留呼吸道，同時意識障礙、吞咽障礙易使患者出現誤吸、胃食管反流，進而引起SAP，易出現多種細菌混合感染。應盡早進行病原學診斷，查明致病菌，針對性使用敏感、有效的抗菌藥物，同時積極實施有效的吸痰、排痰治療，排出呼吸道分泌物，改善患者呼吸功能，糾正缺氧，對促進患者恢復至關重要［11］。常規排痰護理的人工扣背法受護理人員手法、體力等影響較大，導致患者每次接受的吸痰護理存在一定差異。由于卒中患者機體存在不同程度的功能障礙，接受機械通氣治療后，痰液粘稠且位置較深，常規吸痰管吸痰的效果一般。而呼吸機膨肺吸痰可以通過設置呼吸機參數調節達至適宜的通氣量和吸呼比，更具穩定性、可控性，輔助SAP患者痰液松動與引流，促進痰液由肺泡移至小支氣管及主支氣管，以迅速無障礙呼氣促進痰液排出，對維持SAP患者呼吸道通暢，促進患者恢復有一定幫助。呼吸機膨肺治療還可改善患者異常呼吸模式，提高肺的順應性，改善肺功能，減少痰液分泌，增加通氣及氧合，改善肺不張，促進SAP患者的康復。本研究觀察組患者的癥狀、體征改善時間短于對照組，ESR、WBC及CRP等感染指標水平的改善情況優于對照組，說明營養康復護理聯合呼吸機膨肺治療干預有助于SAP患者的癥狀、體征及感染情況恢復。觀察組的SERVQUAL評分優于對照組，亦顯示營養康復護理聯合呼吸機膨肺有助于提升護理服務質量。

綜上，營養康復護理聯合呼吸機膨肺吸痰治療干預SAP，有助于改善患者的癥狀體征、營養狀態及感染情況，提升護理服務質量，對促進患者恢復有重要意義。