腦室出血患者腦室儲液囊外引流應用不同方法消毒的效果比較

張巧萍 林曉霞 陶浙燕 木冬妹

腦室出血是臨床最常見腦出血類型，占自發性顱內出血的20%～60%，臨床常應用腦室儲液囊植入外引流術治療腦室出血，具有有效延長腦室外引流時間、徹底引流腦室內積血、減少腰穿次數、減少腦積水的發生等優勢［1］，常見并發癥有顱內感染、皮膚感染、繼發性腦室內出血、腦脊液漏等［2］。引起顱內、皮膚感染的細菌主要由腦室儲液囊外引流穿刺點周圍皮膚表面的細菌定植及感染引起［3］。因此，做好腦室儲液囊外引流穿刺點的皮膚消毒，提高消毒效果是預防相關感染的關鍵措施。為尋求最佳消毒方法，本研究將葡萄糖酸氯己定醇消毒液應用于腦室出血患者腦室儲液囊外引流，并與聚維酮碘消毒法進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院神經外科接受腦室儲液囊埋植手術的住院患者92例。（1）納入標準：參照中國腦出血診治指南（2019）［4］，經頭顱CT檢查和臨床表現確診為腦室出血；幕上血腫量≥30 mL或幕下出血量≥10 mL；手術方式為出血側腦室外引流，對側腦室儲液囊埋植術。（2）排除標準：外傷性腦出血；腦疝晚期；伴有心肺肝腎等嚴重疾病及凝血機制障礙；術前已發熱，無法排除是否存在顱內感染。按照隨機數字表法分為觀察組（47例）與對照組（45例），兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 消毒方法 （1）對照組：以腦室儲液囊中點為圓心，用75%乙醇和5%聚維酮碘各消毒3次，每次消毒后自然待干［5］。（2）觀察組：以腦室儲液囊中點為圓心，用葡萄糖酸氯己定醇消毒2次，每次消毒后自然待干。兩組的消毒范圍均為12 cm×12 cm，完成消毒后，佩戴無菌手套持22 G蝶翼無損傷針從腦室儲液囊中點垂直穿刺，觀察到腦脊液回流后夾住延長管，將2 cm×2 cm的開口紗布墊于針翼下，3 M透明敷料固定，然后連接引流裝置。每4天消毒更換引流裝置。

1.3 觀察指標 （1）皮膚局部感染：腦室儲液囊周圍皮膚出現持續紅腫、硬結和（或）觸痛，或有膿性分泌物滲出。（2）顱內感染：參照中國神經外科重癥患者感染診治專家共識（2017）［6］，臨床表現有高熱、頭痛、頸項強直等癥狀及腦膜刺激征；影像學檢查CT或 MR顯示腦內彌漫性水腫、硬膜增厚強化或腦室系統擴張；血液檢查顯示，白細胞計數>10×109/L或中性粒細胞比例>80%；腦脊液檢查白細胞計數>100×106/L，蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.6 mmol/L。（3）腦脊液細菌學指標：每次更換外引流裝置時，留取腦脊液做細菌學檢查。（4）消毒后皮膚細菌學培養：用無菌生理鹽水棉簽以腦室儲液囊為中心5 cm范圍皮膚擦拭采樣，將采樣棉簽頭無菌剪入裝有相應中和劑的試管內，送細菌室培養。（5）每次消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需要的時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的局部感染、顱內感染發生率及腦脊液細菌學指標比較 見表2。

表2 兩組患者置管并發癥比較

2.2 兩組細菌學培養及消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需時間比較 見表3。

表3 兩組細菌學培養及消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需時間比較

3 討論

腦室出血具有起病急、癥狀重、并發癥多、預后差等特點，是神經外科常見的危急重癥之一，最常見的手術方式為側腦室外引流結合腦室儲液囊植入術。側腦室外引流通常在術后1周拔除，改為腦室儲液囊外引流。腦室儲液囊外引流通過連續引流腦脊液，進一步清除血性或高蛋白性腦脊液，減少腦脊液中血液成分、血管活性物質對腦血管和腦組織的刺激，減輕蛛網膜下腔粘連，改善腦脊液循環，降低腦積水發生率，降低術后死亡率［6］。腦室儲液囊外引流的最常見并發癥為顱內感染、皮膚感染等。腦室儲液囊因需穿刺長期外引流，增加了感染的途徑和機率。研究表明，顱內感染與腦室儲液囊穿刺引流密切相關［7］。感染的細菌主要來自腦室儲液囊外引流穿刺點周圍皮膚表面的細菌定植。因此，做好腦室儲液囊周圍皮膚消毒最為關鍵。頭皮存在著不同類別的細菌，包括常駐菌和暫居菌，引起感染大部分為暫居菌，其中最常見的致病菌為革蘭氏陽性菌，如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等［8］。有研究報道，采用乙醇聯合氯已定消毒新生兒靜脈穿刺處的皮膚，其消毒效果優于酒精和聚維酮碘消毒［9］。但有關頭部皮膚的消毒效果，國內外鮮見報道。頭皮有頭發生長，而頭發有利于細菌繁殖，增加了消毒的難度。本研究采用葡萄糖酸氯己定醇消毒液消毒后，腦室儲液囊周圍皮膚的菌群總數較聚維酮碘消毒后明顯減少。葡萄糖酸氯己定醇與細菌細胞膜上的磷脂分子結合，引起細胞膜破裂，使細胞內容物溢出，導致細胞死亡。頭部皮膚出汗多，而葡萄糖酸氯已定醇的消毒效果不受汗液、有機物質的影響［10］。殘留的消毒液保持活性時間長，消毒后的皮膚不利于細菌增殖，從而達到長效抑菌的作用。腦室儲液囊周圍皮膚細菌的減少，使穿刺后的局部皮膚感染率下降，同時皮膚細菌沿穿刺針進入顱內感染的概率也會降低。本研究觀察組的局部感染、顱內感染發生率均低于對照組，兩組的腦脊液細菌學檢查陽性率均不高，可能與術后患者常規應用抗菌藥物有關。對照組消毒更換時，采用75%乙醇和5%聚維酮碘各消毒3次，總共6次；觀察組用葡萄糖酸氯已定醇共消毒2次，減少了消毒次數，提高了工作效率。葡萄糖酸氯已定醇揮發快速，消毒1 min 即可達到效果，且涂擦處皮膚易干燥，有利于敷料粘貼及引流固定；而聚維酮碘皮膚消毒2 min后，才能達到消毒效果。所以，采用葡萄糖酸氯已定醇消毒還可以節省時間，提高工作效率，可以在腦室出血患者腦室儲液囊外引流消毒中推廣應用。