乳腺硬化性腺病的影像學特征及誤診分析

方珍 劉玉鳳 錢華 周長玉

乳腺硬化性腺病（sclerosing adenosis，SA）是乳腺腺病的一種亞型，在2012年WHO的乳腺腫瘤組織分類中歸類為良性上皮增生［1］，在組織病理學上SA屬于復雜性增生，由包含重復及被擠壓腺泡結構的擴張小葉組成［2］。乳腺SA的影像學表現與部分乳腺癌有相似之處，易造成術前誤診。本文主要探討乳腺SA的X線、動態增強磁共振成像（DCE-MRI）的影像學特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年 9月至 2020年11月本院50例乳腺SA或含SA病變患者的術前乳腺X線或DCE-MRI等影像學資料，均經病理證實為SA，臨床及影像資料完整，排除病理證實硬化性腺病同時伴乳腺癌。其中，乳腺X線攝影39例，乳腺DCE-MRI31例，20例同時行X線攝影和DCE-MRI檢查；患者均為女性；年齡32～60歲，平均（44.26±7.48）歲；15例由體檢發現異常，14例臨床觸診叩及腫塊，11例患者自覺乳房有觸及腫塊，10例乳房壓痛。

1.2 檢查方法 （1）X線攝影：采用德國西門子數字乳腺X線機（SIEMENS MAMMOMAT Inspiration），行內外側斜位（MLO）及軸位（CC）常規攝影。（2）MRI檢查：采用德國西門子3.0T 超導MR儀器，16通道相控陣乳腺專用線圈。常規普通平掃后行擴散加權成像（DWI）掃描，而后行多時相動態增強掃描。DWI 掃描參數：b值取0、800 mm2/s；單次激發回波序列 TR/TE，4160 ms/51 ms；層厚4 mm ；FOV 34 cm×34 cm；采集矩陣110×220。多時相動態增強MRI掃描動態增強（DCE）序列，采用脂肪抑制的軸位快速小角度激發三維動態序列T1WI，TR/TE 4.51 ms/1.61 ms；層厚1 mm；無層間距矩陣448×448；共重復掃描6個序列，第1個序列后注射造影劑，間隔60 s重復掃描1次，共5次；對比劑采用Gd-DTPA，使用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入，劑量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s。

1.3 圖像分析 由2名乳腺組高年資診斷醫師在不知病理結果的情況下閱片，采用美國放射學會（ACR）的乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）［3］出具結果報告，意見不同時以經協商一致的結果為準。在X線攝影圖像上對乳腺腺體進行分類，并記錄結構扭曲、不對稱性致密影、腫物形態、腫物邊緣、腫物密度、有無鈣化及鈣化形態、分布及皮膚病變等所見征象。在MRI圖像上觀察腫塊的大小、形狀、邊緣等形態特征，以及T1WI、T2WI、DWI等信號特征；測量表觀擴散系數（ADC），對照DWI圖像上病灶層面，在相應的ADC圖上選取ROI，測量3次取平均值，測量時避開血管和偽影，對側腺體ADC值測量同前；觀察病灶強化形態特征，腫塊樣強化或非塊樣強化；腫塊樣強化，觀察其形態、邊緣及內部強化特征；非腫塊樣強化，包括線樣、導管樣、節段性、區域性及局灶區域性強化；動態增強 MRI，采用Syngo隨機后處理軟件，分析病灶動態增強數據，繪制時間信號強度曲線［4］，包括上升型（I型）、平臺型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）。以最終病理結果為診斷金標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.00軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布的兩獨立樣本組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2或Fisher’s檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者的病理資料 單純性乳腺SA14例（28.0%），余36例（72.0%）伴有1種或1種以上其它乳腺良性疾病，如導管不典型增生、導管擴張、導管內乳頭狀瘤、乳腺纖維瘤形成、慢性炎癥及大汗腺化生等。

2.2 鉬靶X線表現 腺體略糾集伴鈣化10例（25.6%），其中伴簇狀微鈣化5例，伴散在點狀、多形性鈣化4例。腺體結構扭曲9例（23.1%）。稍高密度結節7例（17.9%），其中3例邊界清晰，4例邊界模糊。非對稱致密影7例（17.9%）。單純區域或彌漫分布小點狀、顆粒狀鈣化4例。2例未見異常。

2.3 磁共振表現 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI表現特征，見表1。SA病灶與同側乳腺腺體ADC值定量分析，見表2。MRI增強顯示腫塊樣強化20例，其中橢圓形/分葉9例（42.1%），圓形 7例（36.8%），不規則形狀的4例（21.1%）；邊緣模糊9例（62.5%）；5例呈內部不均勻強化。非腫塊樣強化11例，6例（56.2%）呈區域性強化；段樣強化、線性分布分別為3例、2例。31個病灶中27個（73.3%）病灶TIC呈Ⅰ型或Ⅱ型。

表1 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI特征

表2 硬化性腺病病灶與對側乳腺腺體ADC值定量分析（×10-3mm2/s）

2.4 兩種影像學診斷的結果比較 見表3。

表3 兩種影像學診斷的結果比較

3 討論

硬化性乳腺病好發于圍絕經期女性，盡管SA有良性的病理行為，但因與原位癌、浸潤性癌相似，所以充分了解本病及其影像學特征至關重要。乳腺X線攝影，SA多表現為非對稱性致密影、結節或腫塊，結構扭曲，出現鈣化時以多形性或點狀鈣化為主［2］，本組病例資料與文獻報道相符。另外，乳腺SA患者的腺體多較致密，這可能降低其在乳房X光檢查中的可見性，影響病變在X線上的檢出效能，本研究有2例X線攝影未發現異常。乳腺X線攝影檢出結構扭曲、不對稱性致密及異常鈣化等SA常見征象的靈敏度較高。本研究中有5例患者扭曲的腺體結構中出現低密度透亮影，即“黑星”改變，未見細小線狀、分支狀或蟲蝕狀等惡性鈣化影，對應的MRI圖像上病灶纖維組織成條索狀、斑片狀延遲強化，而內部脂肪成分顯示為小的無強化區，呈“空心征”表現。

DWI可以通過檢測水分子運動狀態的改變描述組織彌散能力，一般采用ADC（表觀擴散系數）值進行測量。本組病例大部分SA病灶的DWI序列表現為輕中度擴散受限，較正常腺體略減低，可能與SA纖維化有關［5］，而乳腺癌ADC值明顯減低，故而ADC值測定具有鑒別意義［6］。本研究中有4例因彌散受限明顯而誤診為乳腺癌，經病理證實為SA，可能是因為SA疾病階段較晚，纖維化加重，組織致密性增加，阻礙了水分子自由通過，ADC值進一步降低至接近乳腺癌。另一方面，SA動態增強掃描均顯示明顯強化，強化方式多表現為腫塊型和點狀強化，MRI動態成像中像素增強信號強度的動態分析可以獲得病變隨時間增強的速率，多通過TIC來描述，其中滲透性高的組織具有較好的灌注，表現為早期快速強化，延遲期快速消退，良性病灶多呈漸增型曲線，惡性多呈流出型［7］。動態增強MRI可反映病變的血液動力學特征，本組病例中時間信號強度曲線以上升型和平臺型為主。因此，磁共振彌散成像結合時間信號強度曲線可將大多數的乳腺硬化性腺病和乳腺癌鑒別開來。定量參數結合DWI可反映病變中血管生成和功能的差異、腫瘤細胞的密度，是一項有效、客觀、無創的影像檢查［8］。乳腺SA時常在DCE-MRI下表現出一些惡性征象，本組患者腫塊樣強化中表現為可疑惡性的特征包括形狀不規整、邊緣模糊及內部不均勻強化；非腫塊樣強化病灶中誤導特征包括局灶性或段樣分布。在時間信號曲線描述中，Ⅱ、Ⅲ型曲線尤其是Ⅲ型曲線被認為具有誤導性，本組病例中有4例表現為流出型曲線，筆者推測SA纖維化區域存在擴張血管通道，可能會使造影劑快速流入。RIVERA-POMAR等［9］發現，局灶性纖維病變中有明顯擴張的小靜脈、淋巴管和毛細血管。而間質纖維化、放射狀硬化和纖維囊性變等良性病變的乳腺MRI表現常常與惡性病變無法區分［10-12］，所以準確識別乳腺X線、MRI表現出的可疑惡性特征，有助于避免不必要的乳腺組織活檢或切除。本研究X線及MRI增強掃描兩種方法的影像診斷結果比較，差異無統計學意義（P>0.05），以期將來影像組學及人工智能方法能提供更多鑒別信息。

綜上所述，硬化性腺病屬于良性病變，準確認識此病變的X線及MRI表現特點，有助于提高術前診斷準確率，對于X線、MRI均顯示可疑惡性的部分SA病灶，進行重復穿刺活檢或切除活檢時應當謹慎。由于本研究為回顧性分析，病例資料來自同一個醫療中心，存在一定的選擇偏倚，樣本量也較少，還有DWI的空間分辨率及信噪比較低，不可避免會產生測量誤差，有待擴大樣本并結合其他影像學手段如影像組學等進一步探討研究。