改良指端放血法在斷指再植靜脈危象中的應用

姚秀芬 林繼華 吳曉霞 張元海

斷指再植術，主要是指因意外原因或工作事故等導致患者指關節不完全或完全斷離的指體借助外科手術方法來實現清創和斷離血管神經接合等，期盼其基本功能得以恢復的治療方法。目前，斷指再植術的成活率可達90%～98%［1］。但在末節斷指再植術中，常因遠端指體靜脈表淺細小、壁薄、尋找困難等因素不能進行靜脈重建，或術后出現靜脈危象，經相關處理無效，導致再植指體循環障礙，毛細血管床淤血，組織缺血缺氧，是造成斷指再植失敗的主要原因。斷指再植術后靜脈危象多見于術后72 h之內，發生率為25%［2］。通過加強斷指再植術后靜脈危象的早期干預，可提高再植指的成活率。本研究旨在比較指端側切口放血法與指腹按摩結合指端真皮淺層創面放血治療處理術后靜脈危象的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入斷指再植靜脈危象患者84例，將2018年6月至2019年6月入院的患者設為傳統組，將2019年7月至2020年6月入院的患者設為改良組，每組各42例。（1）納入標準：經由兩名主管醫生判斷，患者出現靜脈危象，可見皮膚顏色暗紫，皮紋淺或消失，腫脹甚至出現水泡，皮溫低于正常2～3 ℃，毛細血管反應增快；血常規檢查，保持Hb>100 g/L，HCT>0.30，PLT>80×109/L；年齡18～50歲，全身狀況良好；單指受損；靜脈危象發生在術后3～72 h。（2）排除標準：合并有動脈危象；靜脈危象發生時間>72 h；合并有糖尿病、血管源性疾病或有吸煙史；拒絕參與研究者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 （1）傳統組：采取指端側切口放血法。在手指末端，吻合口動脈的對側縱行切口皮膚做一小切口，長5 mm、寬1 mm、深2 mm，護士放血時采用0.55 mm針頭的斜面進入切口，先用針頭斜面清理創面，間隔放血速度控制在3～5滴/min，5～10 min/次。因為指端側切口放血法常出現放血不暢，出血2～4 h切口滲血不佳甚至自凝止血，需用針頭反復騷刮容易越刮越深、損傷深部血管進而引起感染，需要護士經常更換創口滲血的紗布，避免對吻合口造成卡壓，影響靜脈回流。（2）改良組：采取指腹按摩同時結合指端真皮淺層創面放血法。出現靜脈危象后，早期對患指進行由近端至遠端的擠捏、指腹按摩，若斷指血運無法轉為正常，則立即采取指端真皮淺層創面放血。手指常規消毒后，使用11號手術刀片在指端偏橈側或尺側予皮膚約呈15°近水平削除表皮及部分真皮淺層，形成大小約3 mm×5 mm創口，護士根據患者病情每隔0.5 h或1 h進行放血，每次放血時使用肝素鈉鹽水棉球擦拭創面，避免創面凝血塊形成，創面毛細血管出血良好，72～96 h若表皮開始愈合，可用手術刀削整。若指端放血，流出鮮紅色血液，試行停止放血，2 h后指腹飽滿、紅潤，無暗紅、青紫，再次放血仍為鮮紅色，則停止放血。兩組放血時間均為5～9天，平均7天。

1.3 觀察指標 （1）再植手指成活率：①成活：患指側支循環成功建立，患指膚色發暗，但不進行性加深，且逐漸轉紅，3～4周后接近正常色；②壞死：小切口滲血停止，無菌針頭輕觸后切口、小切口均不滲血，患指膚色進行性加深，至完全變黑。（2）放血及愈合情況：統計兩組患者的放血時間、放血創面出血自凝時間和創口愈合時間。（3）滿意度：采用我科自制再植手指外形滿意度評分量表進行滿意度評價，評分標準：5分，非常滿意；4分，比較滿意；3分，滿意；2分，一般；1分，不滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手指成活率比較 見表2。

表2 兩組患者手指成活率比較

2.2 兩組患者指端放血及愈合情況比較 見表3。

表3 兩組患者指端放血及愈合情況比較

2.3 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

隨著顯微外科技術水平的不斷發展，斷指再植術的廣泛應用有效降低了手指殘疾率，但斷指再植術后易發生血管危象，嚴重影響術后手指成活率，與血管痙攣、血栓形成有關［3］。斷指再植術后發生靜脈危象時，患者普遍表現為指腹張力增大，患指高度腫脹，皮膚呈現為暗紫色，相較于健側皮膚溫度明顯較低，毛細血管反流先快后慢甚至最終完全消失，血流速度與臨近正常手指血流速度相較下降50%［4］。發生靜脈危象之后，必須在短時間內采取相應的處理手段，幫助改善血管痙攣癥狀，促進血管擴張，逆轉病程。

目前，早期血管危象主要采取可靠的放血法處理，包括甲床肝素鈉棉球濕敷法、指端側切口放血法及三角皮瓣翻轉放血法，通過臨時排出再植指體血管床淤血及組織代謝產物，改善組織血液灌注及缺血缺氧狀態，使再植指體成活［5］。我科根據斷指再植術后靜脈危象的特點，提出了改良指端放血的處理方法，即指腹按摩同時結合指端真皮淺層創面放血，通過指腹按摩，促進靜脈回流，使血液快速通過吻合口，減少血栓形成，靜脈血被擠走的同時，加速了動脈的供血，而指端真皮淺層創面放血不僅操作更為簡便，且創面的表淺面使用肝素抗凝出血良好，血凝塊易剝離，愈合無明顯瘢痕。本研究結果顯示，改良組患者的放血時間、放血創面出血自凝時間與傳統組比較，差異無統計學意義（P>0.05），而創口愈合時間明顯更短，且手指成活率達到92.86%，明顯高于傳統組（76.19%），說明指端側真皮淺層創面放血療法在同樣放血時間、凝血時間的條件下，可能取得更好的手指成活效果和愈合效果。兩組患者對再植手指外形的滿意度比較，改良組的滿意度評分為（4.67±0.18）分，明顯高于傳統組（P<0.05），表明采取指端側真皮淺層創面放血療法能夠取得讓患者更為滿意的外形恢復效果。

綜上所述，臨床采取指腹按摩同時結合指端側真皮淺層創面放血療法干預斷指再植靜脈危象，能夠促進靜脈回流，加速動脈的供血，操作簡便，創面毛細血管出血良好，表面擦拭肝素鈉鹽水抗凝效果好，創面有凝血塊形成時容易剝除，創面表淺，觀察血運更為直觀、準確，手指成活率高，手指不留瘢痕外形更為美觀，具有更高的患者滿意度。