結直腸息肉摘除術后再發的相關因素分析

梅永光 鄔宏亮

我國最新癌癥統計報告顯示，結直腸癌的發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居第3位、第5位，且隨著經濟水平和人民生活水平的提高，發病率呈逐年上升趨勢［1］。我國結直腸癌預防共識指出，結直腸息肉是結直腸癌的主要癌前病變，早期篩查是結直腸癌的主要預防手段［2］。因此，提高結直腸息肉篩查效率的同時，降低結直腸息肉的再發率，也將會減少結直腸癌的發生。本研究旨在探討結直腸息肉摘除術后影響息肉再發的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月于本院行結腸鏡檢查發現結直腸息肉的患者352例。（1）納入標準：在本院行結直腸息肉摘除；結直腸息肉摘除術后1年，于本院再次行結腸鏡復查；臨床資料完整，結腸內鏡圖片清晰。（2）排除標準：家族遺傳性息肉病；合并嚴重心、肺等重要臟器疾患；患有精神類、血液系統疾病者；治療欠配合者；息肉病理提示癌變的患者；結直腸息肉摘除術后1年未按時復查，失訪的患者。其中，男240例，女112例，年齡22～82歲，平均（55.49±12.95）歲；78例在1年后復查時發現息肉再發，占比22.16%。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 （1）結腸鏡檢查及息肉摘除：結腸鏡型號OlympusCF-HQ260，<0.5 cm的息肉采用活檢鉗鉗除，0.5～1 cm的息肉行內鏡下黏膜切除術（EMR），>1 cm的息肉先取組織活檢，活檢病理結果出來之后行EMR或內鏡粘膜下剝離術（ESD）。（2）回顧性收集所有研究對象的臨床資料及息肉摘除術后1年后復查的相關資料，包括息肉位置、數量、形態、息肉切除方式、是否有腺瘤或腸癌家族史、慢性病史、BMI指數、膽囊切除史、便秘病史、吸煙及飲酒史等，進行單因素及多因素Logistic分析。（3）排除結腸鏡操作醫師和患者腸道準備情況可能對增加復檢腸息肉檢出率的影響，對每例患者的腸道準備情況進行波士頓（Boston）評分，按照最差至清潔分為4級，總分為9分，盲腸和升結腸評分0～3分，橫結腸和降結腸0～3分，直腸和乙狀結腸0～3分，全結腸液體量為0；統計是否使用消泡劑、結腸鏡操作醫師的從業年限及退鏡時間（以采集回盲瓣及直腸圖片計算時間差）等資料。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料以n表示，采用χ2檢驗；有統計學差異的因素進一步行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次結腸鏡檢查與1年后復查時患者腸道準備及腸鏡操作醫師資料比較 見表1。

表1 首次結腸鏡檢查與1年后復查時患者腸道準備及腸鏡操作醫師資料比較

2.2 結直腸息肉再發的單因素及多因素Logistic分析 結果顯示，兩組的年齡、息肉大小、息肉數量、息肉形態、息肉切除方式、家族史、糖尿病病史、高脂血癥病史、便秘病史、結腸黑變病史等因素比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。將上述因素納入Logistic多因素分析，結果提示息肉>3個、腺瘤或腸癌家族史、高脂血癥、便秘病史、結腸黑變病病史是影響息肉再發的獨立危險因素（P<0.05），而EMR切除為結直腸息肉再發的保護性因素（P<0.05）。見表2-3。

表2 結直腸息肉再發的單因素分析（n）

表3 結直腸息肉再發的多因素分析

3 討論

結直腸息肉的發生與生活習慣、遺傳等眾多因素相關，如結直腸癌家族史、BMI指數的上升、長期紅肉及深加工食物的攝入等［3］。另有研究表明，高齡為結直腸息肉發病的高危因素，而結直腸癌的發病率從40歲開始明顯升高，至70歲左右達到高峰，之后開始下降［4］。因為結直腸息肉早期無明顯臨床表現，僅少許患者表現為腹痛、便血、大便習慣改變等，臨床診療基本完全依賴結腸鏡。本研究通過調查于本院行結腸鏡檢查且息肉陽性的352例患者，全面分析相關臨床資料，探討結直腸息肉摘除術后再發的影響因素，以期為該疾病的預防提供幫助。

本組結直腸息肉患者在息肉摘除術后1年復查，息肉再發率為22.16%。陳曉宇等［5］研究認為，息肉再發與生活方式、胃腸道菌群、息肉切除方式等有關，但關聯性尚不確切。本研究發現，息肉的數量>3個、高脂血癥、腺瘤與腸癌家族史、便秘、結腸黑變病病史為息肉再發的危險因素，而結直腸息肉的EMR切除為再發的保護性因素。息肉的多發提示腸道內環境適合其生長，而腸道內環境受多種因素的影響，不健康的飲食習慣如長期食用紅肉、深加工食物，因其富含雜環胺類和芳烴類物質，可導致息肉的多發及再發［6］；過高的甘油三酯及脂肪酸會導致腸道炎癥反應的發生，使胰島素樣生長因子高表達，導致結直腸息肉的產生增多［7］；本研究結果顯示高脂血癥（OR=2.631，P<0.01）為結直腸息肉再發的高危因素。另外，便秘及大量刺激性通便藥物的服用會引發結腸黑變病，結直腸黏膜萎縮，腸道內環境及菌群失調的改變，亦導致腸道息肉的發生［8］，而且腸道菌群的改變會減少IL-17的分泌，導致結直腸息肉的再發［9］，便秘也與結直腸息肉的發生顯著相關［10］，故而建議便秘患者需行結腸鏡檢查。

目前，針對不同類型的結直腸息肉主要的手術方式有鉗除、圈套器冷切除、EMR切除、ESD切除等。其中，EMR是在息肉周圍組織黏膜下注射生理鹽水，將息肉抬高后，使用高頻電切電凝，燒灼息肉邊緣導致組織壞死，切除較為完整，治療更徹底，再發率較低；活檢鉗鉗除，對于較大的息肉可能存在鉗除不完整的情況，易導致再發。本研究顯示，EMR切除為結直腸息肉的再發的保護性因素（OR=0.212，P<0.01），而ESD切除對結直腸息肉再發無統計學差異，可能是因為ESD切除對操作者的技術要求較高，而本組行ESD切除的患者較少。結直腸癌的發生還存在遺傳傾向，我國結直腸癌的篩查指南建議，結直腸癌及腺瘤高危人群需要從40歲或比家族中最早確診結直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結腸鏡檢查，內鏡醫師應對此高危人群應該引起重視［11］。由此可見，腸癌及腺瘤家族史會導致結直腸息肉的再發率升高，所以此類患者應縮短復查時間。

綜上，高脂血癥、腸癌及腺瘤家族史、便秘及結腸黑變病病史、息肉的數量>3個的結直腸息肉患者息肉再發風險較大，EMR切除可降低此類患者息肉再發的風險。