外固定架聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的療效分析

汪南 梁津喜 汪立強(qiáng) 楊成偉 樓溢桯 吳軍

隨著社會(huì)發(fā)展速度的不斷加快，生活中意外高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率亦隨之升高，四肢骨折的患者也在持續(xù)增加［1］，最常見的是Pilon骨折。Pilon骨折主要由絆腳傷、車禍傷、墜落傷等高能量創(chuàng)傷形成的垂直方向暴力壓縮導(dǎo)致［2］，對(duì)機(jī)體的遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨產(chǎn)生影響［3］，通常合并廣泛性軟組織局部挫傷及脛腓聯(lián)合位置骨折，臨床中治療難度大、并發(fā)癥較多、病情嚴(yán)重且多變［4］。目前，主要的治療方式為保守治療和手術(shù)治療，保守治療需要患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，所以手術(shù)治療成為Pilon骨折患者的首選治療方式［5］。但傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)較難有效確保患踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，且與目前的微創(chuàng)潮流相悖，外固定架聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，使得此問題得到有效解決。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年3月于本院確診治療的Pilon骨折患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各47例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷史明確；經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，具備相關(guān)骨折臨床癥狀；均為單側(cè)閉合性骨折；年齡20～60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重傷口污染者；其他原因?qū)е碌腜ilon骨折；骨質(zhì)疏松性Pilon骨折；不能耐受手術(shù)治療者；伴有全身性的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)類疾病者。對(duì)照組，年齡平均（39.1±1.6）歲；男29例，女18例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型25例、Ⅲ型22例；右側(cè)24例，左側(cè)23例；傷因，車禍傷21例、墜落傷26例。觀察組，年齡平均（39.3±1.4）歲；男28例，女19例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型24例、Ⅲ型23例；右側(cè)23例，左側(cè)24例；傷因，車禍傷20例、墜落傷27例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后予以全身評(píng)估，確認(rèn)是否存在禁忌癥，進(jìn)行肝功能、腎功能及血常規(guī)等常規(guī)檢查，患處實(shí)施CT檢查，患肢適當(dāng)牽引，預(yù)防加重移位，閉合性患者于傷后7～10天左右進(jìn)行手術(shù)。（2）對(duì)照組：全身麻醉成功后，患肢包扎止血帶，消毒預(yù)手術(shù)位置的皮膚，鋪單；順著患肢外踝上行縱向手術(shù)切口，逐層切開皮膚、組織、骨膜，顯露骨折端，清除瘀血，維持腓骨力線后，于跟骨及脛骨中段打入克氏針；腓骨骨折端復(fù)位后，將接骨板上覆，擰入螺釘；在脛骨的前側(cè)位置取絆釘兩枚打入，在足部位置取克氏針打入，止血，沖洗切口，常規(guī)留置引流管，縫合傷口并包扎。（3）觀察組：手術(shù)準(zhǔn)備工作同對(duì)照組，于脛骨前下段的前外側(cè)行斜向切口，逐層切開皮膚、組織、骨膜，顯露骨折端，確認(rèn)脛前動(dòng)脈是否存在卡壓現(xiàn)象，若存在卡壓現(xiàn)象，先將卡壓動(dòng)脈小心分離，并對(duì)患肢進(jìn)行牽引；之后復(fù)位骨折位置，放置接骨板，使用螺釘充分固定；透視確認(rèn)復(fù)位且固定滿意后，在患肢踝關(guān)節(jié)外側(cè)行縱向手術(shù)切口，逐層切開，顯露腓骨的骨折端，使用復(fù)位鉗進(jìn)行鉗夾，并對(duì)腓骨進(jìn)行牽拉、復(fù)位，放置接骨板，透視確認(rèn)復(fù)位且固定滿意后，止血，沖洗切口；在小腿前內(nèi)側(cè)放置外固定支架，在脛骨骨折靠近支架的近端位置打入密質(zhì)骨螺釘2枚，然后在跟骨及距骨頸的位置打入2枚密質(zhì)骨螺釘；外固定支架安裝好后，通過延長(zhǎng)器對(duì)關(guān)節(jié)的間隙進(jìn)行調(diào)整；常規(guī)留置引流管，縫合傷口并包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）預(yù)后指標(biāo)：根據(jù)術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能（Mazur）量化評(píng)分水平標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高提示患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好、預(yù)后更好。評(píng)分<65分為差，靜息或行走狀態(tài)下存在明顯疼痛，相較于正常踝關(guān)節(jié)，患踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度僅可以達(dá)到1/2，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹且出現(xiàn)跛行；評(píng)分65～86分為可，靜息狀態(tài)下未出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛，相較于正常踝關(guān)節(jié)，患踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度僅可以達(dá)到1/2，需服用相關(guān)抗炎藥，步態(tài)無異常；評(píng)分87～92分為良，踝關(guān)節(jié)存在輕微的腫脹、疼痛，相較于正常踝關(guān)節(jié)，患踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度可以達(dá)到3/4，步態(tài)無異常；評(píng)分>92分為優(yōu)，踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)腫脹或疼痛，關(guān)節(jié)能夠自如活動(dòng)，步態(tài)無異常［6］。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：是否出現(xiàn)損傷關(guān)節(jié)僵硬、傷口延遲愈合、術(shù)后感染等。（3）康復(fù)指標(biāo)：患者住院平均時(shí)間、骨折面愈合耗時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Mazur量化評(píng)分優(yōu)良率比較 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的康復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組患者的康復(fù)情況比較

3 討論

目前臨床上的Pilon骨折依據(jù)不同的受傷原因可分為兩種：①低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致發(fā)生的骨折，主要是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端受到與人體軸線相垂直的暴力所致；臨床主要表現(xiàn)為閉合性骨折，軟組織局部腫脹，損傷程度較輕，骨折碎塊較少且移位程度不顯著等［7］；實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較簡(jiǎn)單，預(yù)后理想。②高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致發(fā)生的骨折，主要是因?yàn)闄C(jī)體受到與軸向作用力相平行、在踝關(guān)節(jié)面上發(fā)生垂直作用的高能量創(chuàng)傷所致，如墜落傷、車禍傷等形成的垂直軸向暴力，暴力順著機(jī)體的踝關(guān)節(jié)往上傳遞，導(dǎo)致脛距上關(guān)節(jié)面遭受來自距骨滑車的猛烈撞擊，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端移位、骨骼破裂；臨床主要表現(xiàn)為較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面粉碎，有很多的小塊骨碎片；內(nèi)固定術(shù)治療的預(yù)后并不理想［8］。傳統(tǒng)的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)治療過程中不可避免的需要廣泛剝離患處軟組織、骨膜，容易導(dǎo)致患處在術(shù)后發(fā)生供血不足等系列不良反應(yīng)，由于骨骼缺乏營(yíng)養(yǎng)支持而降低康復(fù)效果［9］。此外，復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)過程中頻繁牽拉組織會(huì)增加組織損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。

隨著外固定技術(shù)的不斷發(fā)展，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架手術(shù)治療Pilon骨折的優(yōu)勢(shì)較為明顯［10］。本研究觀察組的Mazur量化評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組的并發(fā)癥少于對(duì)照組（P<0.05）。內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定架治療的優(yōu)點(diǎn)主要包括：（1）有限的內(nèi)固定利于患處關(guān)節(jié)面的移位及畸形糾正，從而使得正常骨解剖關(guān)系得到有效糾正，利于骨折端的穩(wěn)定及對(duì)線對(duì)位，避免過多內(nèi)置物而引發(fā)傷口感染［11］。（2）相對(duì)小范圍的軟組織剝離，整復(fù)骨折位置時(shí)不需對(duì)軟組織和骨膜進(jìn)行過多剝離，避免切口擴(kuò)大，能夠有效保留患處血運(yùn)，利于骨愈合及創(chuàng)面愈合［12］。（3）外固定架擁有特殊的牽開效果，進(jìn)行牽開時(shí)能夠通過對(duì)肌腱軟組織進(jìn)行復(fù)位以更好的骨折復(fù)位，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)間隙，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［13］。（4）有限內(nèi)固定與外固定架結(jié)合，能夠進(jìn)行可靠的固定，利于處理傷口，同時(shí)不會(huì)影響患者的早期功能鍛煉，還可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直及形成靜脈血栓。外固定架主要是通過牽拉韌帶的作用來使得骨折斷端在復(fù)位后能夠繼續(xù)維持，預(yù)防發(fā)生畸形愈合。外固定架能夠使得不同的骨折斷端之間出現(xiàn)微動(dòng)狀態(tài)，而不同骨折斷端之間的微動(dòng)應(yīng)力是生成骨痂的原動(dòng)力，微動(dòng)應(yīng)力能夠?qū)钦蹟喽说睦w維組織及軟骨組織產(chǎn)生刺激作用，使其能夠快速地轉(zhuǎn)化為骨。不過，外固定架具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、骨髓炎、螺釘斷裂或松動(dòng)、釘?shù)栏腥镜热秉c(diǎn)，但均可通過人為干預(yù)有效預(yù)防此類情況發(fā)生。雖然外固定架的切口比較小，但操作時(shí)一定要注意無菌操作，切口適宜。整個(gè)治療過程中，患者必須在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉，來院拆除外固定架時(shí)忌用暴力，預(yù)防再次發(fā)生骨折。

綜上，外固定架聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)治療Pilon骨折可顯著提高患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高臨床療效。