膈下逐瘀湯聯(lián)合中藥灌腸預防宮腔粘連術后再粘連的療效觀察

曲淑艷 章勤

宮腔粘連（IUA）是由各種宮腔操作、感染等原因導致子宮內膜基底層損傷而引起宮腔內膜部分或全部粘連甚至閉鎖，可造成月經(jīng)量少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕及反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連等病癥［1］。宮腔鏡下粘連松解術（TCRA）治療IUA的效果顯著，且可作為宮腔粘連診斷的金標準，但仍存在不可忽視的風險和局限性。宮腔鏡粘連分解之后的復發(fā)率可達62.5%，存在術后妊娠率低的副作用［2］。中醫(yī)藥治療宮腔粘連以發(fā)病根源為本，辨證論治以避免子宮再次粘連，提高妊娠率，已取得較好的臨床療效，亦是近年來的研究熱點［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月于杭州市中醫(yī)院就診的IUA患者77例，隨機分為觀察組（38例）和對照組（39例）。（1）納入標準：①年齡20～40歲；②符合宮腔粘連的診斷標準；③符合中醫(yī)月經(jīng)失調病，氣滯血瘀證的診斷標準；④不存在卵巢功能早衰者；⑤有生育需求者；⑥已進行宮腔鏡下宮腔粘連手術；⑦乳腺超聲檢查無異常；⑧知情同意參與研究。（2）排除標準：①有子宮重度畸形病史；②心、肝、腎、血液系統(tǒng)功能嚴重不全患者；③盆腔炎、合并生殖器器質性病變患者；④惡性腫瘤及精神病者；⑤患有糖尿病、庫欣綜合征、分泌性腫瘤等其他內分泌疾病的患者。兩組的病情輕重程度、年齡、病程時間、宮腔操作次數(shù)、宮腔粘連程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：宮腔鏡下的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。其中，I度是輕度粘連，表現(xiàn)為輸卵管開口和兩側宮角開口正常，宮腔內存在多處纖維膜樣的粘連帶；II～III度為中度粘連，II度表現(xiàn)為輸卵管開口和兩側宮角開口可見，子宮前后壁纖維粘連致密，III度表現(xiàn)為部分宮腔、一側宮角閉鎖，由纖維索狀粘連導致；IV～V度為重度粘連，IV度表現(xiàn)為部分宮腔、兩側宮角閉鎖，由纖維索狀粘連加重導致，V度表現(xiàn)為宮腔極度狹窄、變形，此時粘連帶表現(xiàn)出癱痕化特征。（2）中醫(yī)診斷標準：主癥見月經(jīng)先后不定期、量少、色暗夾血塊、經(jīng)行少腹脹痛、經(jīng)前乳房脹痛，甚至閉經(jīng)；次癥見脅肋脹痛或竄痛、痛無定處、時作時止、腹部脹滿、納差、喜嘆息、精神抑郁或心情煩躁易怒；舌質或有瘀點、瘀斑，呈現(xiàn)淡紅或淡黯特征；脈或沉澀或弦細。具備至少2項主癥、次癥，再結合舌脈，即可辨為月經(jīng)失調、氣滯血瘀證。

1.3 治療方法 （1）對照組：于宮腔鏡下粘連松解術（TCRA）術后第1天開始口服戊酸雌二醇（商品名：補佳樂，批號：152a，規(guī)格：1 mg/片，廠商：拜耳醫(yī)藥保健有限公司），1片/次，2次/d，共服用21天；服藥第12天開始加服地屈孕酮片（商品名：達芙通，批號：347206，規(guī)格：10 mg/片，廠商：荷蘭Abbott Biologicals B.V.），1片/次，2次/d，共服10天；共同停藥至下個月經(jīng)周期。同時，于術后第1天給予膈下逐瘀湯加減中藥湯劑治療，處方：當歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桃仁10 g、紅花6 g、五靈脂10 g、香附10 g、烏藥6 g、枳殼10 g、延胡索10 g、甘草10 g，腎虛者加鹿角片、龜板各10 g，早晚各服1次，經(jīng)期停藥。（2）觀察組：在對照組基礎上，于術后當天給予院內制劑婦外IV號（Z20050208）灌腸治療，藥液溫度約40 ℃，常規(guī)保留灌腸。指導患者深夜睡前排便，患者左側臥位，導尿管插入直腸10～15 cm，使用注射針管將藥液緩慢注入直腸，每晚1次，80～100 mL/次，經(jīng)期停止治療。

1.4 觀察指標 （1）治療前、治療3個月經(jīng)周期后兩組的月經(jīng)情況和中醫(yī)證候改善情況。（2）宮腔情況：于第2個月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7天后進行再次宮腔鏡檢查，如無宮內粘連，則應持續(xù)用藥至術后第3個月經(jīng)周期。按照美國生殖學會（ASR）的宮內粘連診斷分級量表進行分類評分，1～4分為I級，輕度宮腔粘連；5～8分為II 級，中度宮腔粘連；9～12分為III級，重度宮腔粘連。（3）超聲指標：分別于治療前、治療第3個月經(jīng)周期的月經(jīng)第22～25天進行陰道超聲檢查，觀察子宮內膜厚度、內膜容積及子宮內膜穿支血流分級。子宮內膜穿支血流分級：Ⅰ級，內膜穿支血流數(shù)≤2支；Ⅱ級，內膜穿支血流數(shù)為 3～5支；Ⅲ級，內膜穿支血流數(shù)≥6支。

1.5 療效判定 （1）總體療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制定，見表1。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)證候療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》和尼莫地平法判定，見表2。療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/ 治療前積分×100%。1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 總體療效判定標準

表2 中醫(yī)證候療效判定標準

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.2 治療前后兩組子宮內膜厚度及內膜容積比較 治療后子宮內膜厚度、內膜容積在觀察組和對照組的差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組治療后內膜和內膜容積水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組子宮內膜厚度及內膜容積比較

2.3 兩組子宮內膜穿支血流分級比較 見表5。

表5 兩組患者子宮內膜穿支血流分級比較

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.5 治療前后兩組IUA評分比較 見表7。

表7 治療前后兩組的IUA評分比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，宮腔粘連是導致月經(jīng)量少、不孕的首要原因，其具體發(fā)病機制尚不清楚，主要與宮腔操作損傷及繼發(fā)感染相關，宮腔粘連分離手術是治療IUA的常規(guī)手段，但術后宮腔再粘連的復發(fā)率高、妊娠率低，即使成功懷孕，在妊娠中晚期易發(fā)生相關產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，探索防止術后再次粘連的方法尤為重要。

根據(jù)宮腔粘連的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“滑胎”“不孕”等范疇。中醫(yī)認為宮腔粘連多由不內外因所致，即金刃損傷，頻繁宮腔操作損傷腎精，導致腎虧血少，外感邪氣乘虛而入，與血相搏結，凝滯成瘀，導致氣滯血瘀，內阻沖任督脈及胞宮，影響新血產(chǎn)生和敗血排出，加之現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快、壓力大，容易情志郁結，氣滯而血瘀，瘀阻絡脈，血不得下，血海不足，不能按時盈滿，而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕，故臨床治療選用膈下逐瘀湯行氣活血、化瘀固沖、長養(yǎng)內膜，加用婦外IV號保留灌腸，達扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒之功。膈下逐瘀湯首見于《醫(yī)林改錯》，方中當歸走而不守，為血中之氣藥，川芎走血分，為氣中血藥，兩者配伍養(yǎng)血行血、推陳出新，使瘀祛新血生而不傷陰；丹皮清熱涼血化瘀；桃仁、紅花、五靈脂活血通經(jīng)散瘀；香附、烏藥、枳殼疏肝寬中行氣；甘草調和諸藥；加用鹿角片與龜板血肉有情之品，一督一任，陰陽雙補，滋養(yǎng)肝腎之陰陽，陰精氣血充盈，血海滿溢而厚胞。現(xiàn)代藥理研究表明，當歸具有促進造血、抗凝血、止血、抗炎、抗氧化等作用［5］，香附具有輕度雌激素樣活性，可抑制子宮收縮、抗炎抗菌［6］，桃仁、紅花有利于損傷的宮腔組織重新建立血液循環(huán)，改善IUA的血流灌注，抑制纖維母細胞增生，有利于組織內膜修復［7-8］，為膈下逐瘀湯治療子宮內膜粘連提供了理論依據(jù)。

中藥灌腸法是經(jīng)直腸給藥，通過直腸的吸收滲透作用提高藥物的盆腔吸收利用率，直達子宮附件，改善盆腔血液循環(huán)，調節(jié)子宮及卵巢功能，減少子宮粘連的發(fā)生，修復粘連的肌化組織［9］。婦外IV號主要由當歸、紅藤、敗醬草、三棱、莪術等清熱活血化瘀藥物組成，局部用藥具有改善子宮周圍的血液循環(huán)、預防感染、淡化子宮粘連瘢痕、助膜長養(yǎng)等作用。膈下逐瘀湯聯(lián)合中藥灌腸配合人工周期療法治療3個月經(jīng)周期后，觀察組患者的宮腔粘連評分明顯低于對照組，觀察組的臨床療效、中醫(yī)癥候評分、子宮內膜厚度、內膜容積、子宮內膜穿支血流分級顯著優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合中藥灌腸治療可有效預防、治療IUA術后再次粘連。整體與局部辨證治療相結合，使藥物直達病所，多途徑、多層次調節(jié)機體，可有效改善IUA的相關癥狀，縮短治療周期，降低子宮粘連復發(fā)率，提高臨床療效，值得臨床廣泛使用。