基于血清肌酸激酶水平構(gòu)建精神分裂癥患者攻擊行為的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型

周思 施劍飛

精神分裂癥的攻擊行為會(huì)給患者自身及醫(yī)護(hù)人員造成身心創(chuàng)傷［1］，甚至給整個(gè)社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失，是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。精神病患者暴力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是精神科醫(yī)生的重要工作。研究表明，精神分裂癥患者血清肌酸激酶（sCK）水平的升高可能與其攻擊行為存在一定的相關(guān)性［3］。肌酸激酶（CK）是人體能量代謝的重要酶類，在心肌梗死、肌肉損傷、肌內(nèi)注射等病理情況下［4］，細(xì)胞受損會(huì)導(dǎo)致大量的肌酸激酶釋放至細(xì)胞外液，sCK水平極度升高。sCK可作為臨床攻擊行為評(píng)定的生物學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)［5］，基于此擬建立精神分裂癥患者攻擊行為聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月1日至2020年5月1日于本院住院治療的精神分裂癥患者109例作為觀察研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～45歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精和（或）藥物濫用者；曾診斷為其他精神障礙者；懷孕或正在哺乳期；罹患心臟病、腦器質(zhì)性疾病、糖尿病、甲狀腺或其他免疫相關(guān)疾病、其他嚴(yán)重疾病狀況；入組前4 周內(nèi)感染，使用抗精神病藥物、抗炎藥物、激素及降脂藥物等；有肌肉損傷的跡象或接受肌肉注射史；有劇烈運(yùn)動(dòng)或被約束史。其中，男68例（68.4%），女41例（37.6%），年齡平均（31.07±8.2）歲。根據(jù)是否發(fā)生攻擊行為將觀察組精神分裂癥患者分為攻擊行為組和無(wú)攻擊行為組，其中具有攻擊行為者29例（26.6%），無(wú)攻擊行為者80例（73.4%）。另同期在社區(qū)招募的18～45歲健康正常人100例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 （1）一般情況調(diào)查：收集精神分裂患者的一般信息資料，編制資料調(diào)查表，主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、總病程、發(fā)作次數(shù)、本次發(fā)作時(shí)間和家族史等內(nèi)容。（2）疾病嚴(yán)重程度和臨床指標(biāo)評(píng)估：應(yīng)用PANSS量表［6-7］，該量表共有30項(xiàng)，包括7項(xiàng)陽(yáng)性量表、7項(xiàng)陰性量表以及16項(xiàng)一般精神病理量表，根據(jù)精神病理水平遞增采用1～7的評(píng)分機(jī)制，1-無(wú)，2-很輕，3-輕度，4-中度，5-偏重，6-重度，7-極重度，實(shí)際級(jí)別由經(jīng)過(guò)量表一致性培訓(xùn)的同一位研究者對(duì)患者進(jìn)行病史收集和精神檢查后評(píng)定。（3）攻擊行為評(píng)估：采用修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS），由經(jīng)過(guò)一致性量表使用培訓(xùn)且事先并不知本次研究目的的研究者詳細(xì)記錄患者入院后的每一次攻擊行為，評(píng)估患者的攻擊行為。量表評(píng)估加權(quán)總分<4則判定為“無(wú)攻擊行為”，≥4則判定為“有攻擊行為”。（4）sCK檢測(cè)：所有研究對(duì)象抽取晨起空腹靜脈血2 mL，精神分裂癥患者是在入院后第1天未服藥時(shí)抽血，采用肌酸顯色法檢測(cè)血清CK水平，試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏公司，所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布行Mann-WMtney U檢驗(yàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元logistic回歸分析，建立聯(lián)合預(yù)測(cè)因子并使用ROC曲線進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組的lnCK水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 單因素分析 攻擊行為組與無(wú)攻擊行為組在lnCK水平、是否自愿就診住院和既往攻擊史等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PANSS量表的結(jié)構(gòu)性因子分值，其中興奮敵對(duì)因子、陽(yáng)性癥狀因子、認(rèn)知損害因子和補(bǔ)充攻擊危險(xiǎn)性組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 單因素分析

2.3 多因素分析 以住院后是否發(fā)生攻擊行為作為因變量，納入lnCK水平、既往攻擊史、是否自愿住院、量表總分、陽(yáng)性癥狀因子、陰性癥狀因子、認(rèn)知損害因子、補(bǔ)充攻擊危險(xiǎn)性等因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示是否自愿住院（OR=0.900，95%CI為0.500～3.808）、lnCK（OR=2.093，95%CI為1.116～3.927）、興奮敵對(duì)因子（OR=1.081，95%CI為0.931～1.255）等指標(biāo)對(duì)攻擊行為的預(yù)測(cè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，自愿住院患者發(fā)生攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)是非自愿住院患者的0.9倍；lnCK每增加1個(gè)單位，患者發(fā)生攻擊行為的可能性增加2.093倍；治療前興奮敵對(duì)因子每增加1個(gè)單位，患者發(fā)生攻擊行為的可能性增加1.081倍。見表3。

表3 攻擊行為的多因素分析

2.4 攻擊行為的預(yù)測(cè)模型 根據(jù)二元Logistic 回歸分析的結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入方程，得到的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型為：Y= 0.739 ×lnCK-2.414×自愿住院+ 0.078×補(bǔ)充因子42-27.709；模型曲線下面積為0.804（0.799～0.942，P<0.001）。其中，非自愿入院或就診=0，自愿入院或就診=1；其它指標(biāo)按實(shí)際得分納入方程中計(jì)算。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積為0.873，遠(yuǎn)高于單個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)的曲線下面積，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能高于單個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。見圖1和表3。

圖1 各因子預(yù)測(cè)攻擊行為的ROC曲線

表3 預(yù)測(cè)模型的效能評(píng)價(jià)

2.5 攻擊行為的Cox回歸分析 將既往攻擊史、非自愿住院整合為協(xié)變量，攻擊史有無(wú)分別置為1和0，自愿住院與否分別置為1和0，肌酸激酶是否正常分別置為0和1。COX生存曲線顯示，與攻擊性行為相關(guān)的sCK水平下降的時(shí)間進(jìn)程表現(xiàn)為，在治療第1天，72%患者的sCK水平與攻擊行為呈正相關(guān)；治療第2天時(shí)下降至60%，治療第3天時(shí)只有50%。說(shuō)明血清肌酸激酶水平與攻擊行為的相關(guān)性隨著時(shí)間的推移而降低。見圖2。

圖2 按協(xié)變量平均值的生存分析函數(shù)

3 討論

目前，臨床上應(yīng)用于精神分裂癥患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具有一定的主觀性、操作不方便、敏感性不高等缺陷［8］，攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)亦較為缺乏，使得較難識(shí)別和規(guī)避攻擊風(fēng)險(xiǎn)十分困難。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的sCK水平升高與攻擊行為相關(guān)［9］，后有研究證實(shí)精神分裂癥患者入院時(shí)的sCK水平能夠預(yù)測(cè)患者隨后的攻擊行為［10］。然而，既往多為橫斷面研究，因此需要進(jìn)行前瞻性研究以明確因果關(guān)系，但就單個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)而言，其預(yù)測(cè)效能往往不足，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)建立預(yù)測(cè)模型，通過(guò)整合各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。筆者參考最新的研究成果，使用ROC曲線聯(lián)合二元Logistic 回歸方程建立聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)精神分裂癥患者的攻擊行為，模型建立后再經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積為0.873，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能高于單個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示預(yù)測(cè)模型具有更高的預(yù)測(cè)精度。

精神分裂癥患者的攻擊行為與多種因素相關(guān)，如幻覺、妄想等精神性癥狀［11］，患者在精神性癥狀的支配下會(huì)發(fā)生攻擊行為，部分患者在發(fā)病前就有發(fā)生攻擊行為，可能與固定的不良應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，而且精神分裂癥患者大多合并人格障礙。柏林等［12］報(bào)道伴有較多幻覺和興奮狀態(tài)的精神分裂癥患者sCK活性升高多見于精神病發(fā)作的第1周。楊東英等［13］研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥興奮行為與sCK活性呈正相關(guān)，隨著患者沖動(dòng)行為的減少，sCK活性也逐漸下降，與本研究結(jié)果一致。sCK水平與攻擊行為的相關(guān)性，隨入院天數(shù)的增加而降低，隨著入院時(shí)間的增加，攻擊行為與sCK水平的相關(guān)性下降。GRUBE［14］提出“攻擊循環(huán)”的五個(gè)不同階段，有助于理解精神障礙患者的sCK活性增加與攻擊行為之間的關(guān)系。在攻擊行為的第一階段，病人的日常活動(dòng)水平無(wú)異常，此時(shí)患者的sCK無(wú)增高；第二階段表現(xiàn)為超出正常范圍的活動(dòng)增加，sCK水平也會(huì)隨之增加，此階段可觀察到患者攻擊行為的典型觸發(fā)因素；第三階段，患者的語(yǔ)言攻擊或身體攻擊行為達(dá)到頂峰，即此階段患者會(huì)發(fā)生典型的攻擊行為；第四階段，患者逐漸平靜下來(lái)，活動(dòng)減少，血清肌酸激酶水平也開始降低；第五階段，患者活動(dòng)進(jìn)一步減少，恢復(fù)正常范圍。

因此，可以將“攻擊循環(huán)”應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)精神科住院患者的攻擊行為，醫(yī)生在第一、二階段收集盡可能多的信息，從而可能在第三階段預(yù)測(cè)患者的潛在攻擊性。第二階段sCK活性增加提示運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的增加，而這通常在攻擊性行為發(fā)生之前，雖然很難客觀衡量患者攻擊前運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的增加，但將sCK水平的變化作為運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的間接參數(shù)來(lái)檢測(cè)患者的攻擊行為相對(duì)簡(jiǎn)單。因此，sCK水平的測(cè)量可以解釋為攻擊行為的間接測(cè)量，臨床醫(yī)生可以通過(guò)了解患者的sCK水平預(yù)測(cè)患者的攻擊行為。

本文是探討精神分裂癥患者入院時(shí)肌酸激酶水平與入院后攻擊行為關(guān)系的一項(xiàng)前瞻性研究，方法較為創(chuàng)新，但由于樣本量較小，亦未設(shè)立驗(yàn)證組，無(wú)法對(duì)所建立的模型進(jìn)行外部檢驗(yàn)，也可能會(huì)忽略某些有用指標(biāo)。比如，本研究未對(duì)住院病人的病房環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估，可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾；簡(jiǎn)單的認(rèn)為sCK活性增加發(fā)生在攻擊行為之前，而并未考察患者心理學(xué)特點(diǎn)與發(fā)生攻擊行為的關(guān)聯(lián)。未來(lái)進(jìn)一步研究會(huì)將這些因素考慮進(jìn)去，并在門診、開放精神科病房和急診大量收集樣本，將臨床資料與生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，爭(zhēng)取建立高準(zhǔn)確性的預(yù)測(cè)指標(biāo)系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)從實(shí)驗(yàn)室到臨床一線的轉(zhuǎn)變。