PDCA模式在惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療中的作用

丁艷萍，吳瑾，姚艷紅

河南省人民醫(yī)院，河南省腦血管病醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450003

惡性腦膠質(zhì)瘤為神經(jīng)外科一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，多數(shù)患者預(yù)后較差，臨床病死率較高。外科手術(shù)為本病的主要治療方法，但因其具有較強(qiáng)的侵襲性與浸潤(rùn)深度，在綜合考慮患者神經(jīng)功能缺損的前提下，單純手術(shù)治療多無(wú)法取得理想療效。化療為本病治療的一項(xiàng)重要方案，可進(jìn)一步抑制惡性腦膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)與遷移。替莫唑胺為惡性腦膠質(zhì)瘤化療的一種常規(guī)口服藥物，可拮抗腫瘤細(xì)胞的增殖，對(duì)于改善患者預(yù)后具有一定功效。但口服化療藥物具有胃腸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的不適，從而干擾患者化療的依從性，給患者的臨床治療與預(yù)后均造成不良影響。通過(guò)科學(xué)性的管理能夠提升患者對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤與化療的認(rèn)知水平，在一定程度上緩解患者的不良反應(yīng)，使患者能夠堅(jiān)持完成化療周期。PDCA模式包括計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4個(gè)階段。在惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療過(guò)程中應(yīng)用PDCA模式可提高其化療效果，改善患者預(yù)后。本研究旨在客觀評(píng)估PDCA模式對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者的具體作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2020年6月河南省人民醫(yī)院，河南省腦血管病醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院收治的102例惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織學(xué)確診為惡性腦膠質(zhì)瘤；③均接受手術(shù)治療及替莫唑胺化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有阿爾茨海默病史，精神科疾病史，認(rèn)知功能障礙，意識(shí)不清，溝通障礙；②合并其他惡性腫瘤；③心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭；④預(yù)估生存期＜6個(gè)月。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②患者主動(dòng)放棄治療或主動(dòng)退出研究；③非本病相關(guān)原因死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法將102例惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者分為常規(guī)組與研究組，每組51例，常規(guī)組采用常規(guī)干預(yù)，研究組應(yīng)用PDCA模式干預(yù)。常規(guī)組中男26例，女25例；年齡25～75歲，平均（48.86±10.96）歲；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期30例；文化程度：初中及以下13例，高中28例，大學(xué)及以上10例。研究組中男27例，女24例；年齡24～76歲，平均（49.05±11.04）歲；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期32例；文化程度：初中及以下12例，高中27例，大學(xué)及以上12例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療與干預(yù)方法

兩組患者均于術(shù)后開(kāi)展化療，給予替莫唑胺，初始劑量為150 mg/m，每天1次，于清晨或夜間睡前空腹口服，連續(xù)5天為1個(gè)周期。化療1個(gè)周期后檢查血象未見(jiàn)異常調(diào)整用藥劑量為200 mg/m，每天1次，連續(xù)服用3個(gè)月。

對(duì)照組患者在化療期間給予常規(guī)宣教，包括化療周期說(shuō)明、化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、化療期間的飲食注意事項(xiàng)等；常規(guī)支持并完善化療相關(guān)檢查，包括醫(yī)學(xué)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，用藥指導(dǎo)；消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等不良反應(yīng)的相應(yīng)干預(yù)等。觀察組患者采用PDCA模式管理。①建立PDCA小組，由神經(jīng)外科相關(guān)醫(yī)師及工作人員組成，以院辦人員、院方法律顧問(wèn)、精神科醫(yī)師為顧問(wèn)，由小組顧問(wèn)對(duì)PDCA小組成員開(kāi)展崗前培訓(xùn)及疑問(wèn)解答。②計(jì)劃階段（P）：根據(jù)患者的具體病情、家庭情況、文化程度、個(gè)性情況、心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果等制訂PDCA計(jì)劃。③實(shí)施階段（D）：心理干預(yù)，根據(jù)PDCA計(jì)劃對(duì)患者給予分級(jí)心理干預(yù)，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。SAS評(píng)分＜50分、SDS評(píng)分＜53分的患者給予充分鼓勵(lì)與稱贊，囑其保持良好的心理狀態(tài)；SAS評(píng)分50～59分、SDS評(píng)分53～62分的患者給予心理?yè)嵛浚私饣颊咧饕蓱]并給予疏解，根據(jù)患者的個(gè)人愛(ài)好以音頻、視頻、談話、閱讀、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方式改善患者心理狀態(tài)；SAS評(píng)分60～69分、SDS評(píng)分63～72分的患者給予正念認(rèn)知治療；SAS評(píng)分≥70分、SDS評(píng)分≥73分的患者，聯(lián)系精神科醫(yī)師給予抗焦慮、抗抑郁治療。知識(shí)宣教，根據(jù)PDCA計(jì)劃結(jié)合患者的心理狀態(tài)進(jìn)行疾病知識(shí)、化療知識(shí)、化療準(zhǔn)備、化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及患者不適感、用藥方案、預(yù)后自我管理方法等進(jìn)行詳細(xì)講解，鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題并以患者可接受、能理解的語(yǔ)言進(jìn)行解答。飲食指導(dǎo)，結(jié)合患者個(gè)人愛(ài)好、習(xí)慣等與患者共同制訂化療期間的飲食方案，緩解患者化療期間的不適感，確保化療期間的營(yíng)養(yǎng)供給，盡可能增強(qiáng)患者食欲。康復(fù)指導(dǎo)，與患者共同制訂并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者可接受的方式，可耐受的程度，按照循序漸進(jìn)的原則開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。預(yù)后指導(dǎo)，向患者及其家屬詳細(xì)講解院外自我管理的具體方法、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目、用藥方法等，并利用微信、短信、電話等方式建立起溝通聯(lián)系機(jī)制，充分利用上述平臺(tái)向患者推送音頻、視頻、文字等形式的相關(guān)宣傳資料，解答患者預(yù)后疑問(wèn)。④檢查階段（C），對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，監(jiān)督患者各項(xiàng)飲食、康復(fù)訓(xùn)練等計(jì)劃的實(shí)施情況，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，與患者協(xié)商解決相關(guān)問(wèn)題并提出解決方案。⑤處理（A）：根據(jù)解決方案修訂PDCA計(jì)劃，醫(yī)患雙方共同關(guān)注患者的不良反應(yīng)，及時(shí)客觀評(píng)估患者的不良反應(yīng)，完善相關(guān)檢查，據(jù)此給予相應(yīng)干預(yù)，主要包括止吐干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物應(yīng)用、補(bǔ)鐵、補(bǔ)血等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率，觀察兩組患者管理前后的自我管理能力、生活質(zhì)量與生活能力，評(píng)估兩組患者化療的不良反應(yīng)。①不良反應(yīng)依據(jù)《抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行評(píng)估。②骨髓抑制程度根據(jù)清晨空腹外周血化驗(yàn)結(jié)果評(píng)估。③臨床療效依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）進(jìn)行評(píng)估，完全緩解（complete response，CR）：目標(biāo)腫瘤病灶完全消失；部分緩解（partial response，PR）：目標(biāo)腫瘤病灶體積縮小≥30%；病情穩(wěn)定（stable disease，SD）：目標(biāo)腫瘤病灶體積縮小＜30%但增大＜20%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：目標(biāo)腫瘤病灶體積增大≥20%或有新發(fā)腫瘤病灶，總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[14]，包括服藥、功能訓(xùn)練、按時(shí)復(fù)診3個(gè)方面，完全服從計(jì)3分，大多服從計(jì)2分，極少服從計(jì)1分，不服從計(jì)0分，總分≥6分為依從。⑤用藥知曉情況采用中文版Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）評(píng)估，MMAS-8共8個(gè)條目，滿分為11分，≥8分表示患者依從性較高。⑥患者自我管理能力采用自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)估，包括藥物管理、癥狀管理、飲食管理、心理社會(huì)適應(yīng)4個(gè)維度，各維度評(píng)分為0～25分，得分越高表示自我管理能力越良好。⑦生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度滿分均為100分，SF-36評(píng)分為各維度平均分，得分越高表示生活質(zhì)量越良好。⑧生活能力采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估，包括進(jìn)食、洗澡、步行、修飾、穿衣、移動(dòng)、如廁、上下樓梯、大便控制、小便控制共10個(gè)維度，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較

研究組患者臨床療效總有效率、治療依從率、用藥知曉率均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較[n(%）]

2.2 自我管理能力評(píng)分的比較

管理前，兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分均明顯高于本組管理前，且研究組患者自我管理能力各維度評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 管理前后兩組患者自我管理能力評(píng)分的比較

2.3 生活質(zhì)量與生活能力評(píng)分的比較

管理前，兩組患者Barthel指數(shù)與SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者Barthel指數(shù)與SF-36評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，且研究組Barthel指數(shù)與SF-36評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分與SF-36評(píng)分的比較

2.4 化療不良反應(yīng)程度及骨髓抑制程度的比較

研究組患者胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)化療不良反應(yīng)程度及骨髓抑制程度均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4、表5）

表4 兩組患者化療不良反應(yīng)程度的比較

表5 兩組患者化療骨髓抑制程度的比較[n（%）]

3 討論

惡性腦膠質(zhì)瘤因病灶的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，腫瘤細(xì)胞的惡性程度較高且浸潤(rùn)程度較深，因此單純手術(shù)治療難以徹底清除病灶組織。為此，患者術(shù)后需要口服替莫唑胺進(jìn)行化療，以期進(jìn)一步提高手術(shù)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而口服化療藥物的治療周期較長(zhǎng)，藥物的不良反應(yīng)也比較明顯，患者可因此出現(xiàn)各種不適感，從而降低了化療的依從性，甚至使患者直接放棄治療。惡性腦膠質(zhì)瘤屬于惡性腫瘤，且位于腦部，手術(shù)治療過(guò)程可能形成不同程度的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)諸多功能的降低。加之化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種不適癥狀，患者在化療過(guò)程中易出現(xiàn)較大心理波動(dòng)，如不能給予及時(shí)正規(guī)的干預(yù)和治療，可能出現(xiàn)極端不良事件，給患者及其家庭均造成傷害。因此，在惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療過(guò)程中給予有效專業(yè)的管理，能夠幫助患者完成化療周期，減輕不良反應(yīng)，特別是能夠給予患者心理方面正確的引導(dǎo)與撫慰，提高患者心理承受能力，以積極良好的心態(tài)面對(duì)疾病與化療。以往常規(guī)化療期間的管理難以滿足患者要求，臨床上已將化療期間的相關(guān)管理模式作為一項(xiàng)重要課題。本研究將PDCA理論引入化療期管理當(dāng)中，以期提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療的療效與安全性，為患者獲得理想預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。

PDCA模式將過(guò)程管理與結(jié)果管理相結(jié)合，形成了計(jì)劃、實(shí)施、管理、監(jiān)督、控制于一體的管理模式。多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)表明，文化水平過(guò)高的患者心理狀態(tài)更為敏感，更易發(fā)生主動(dòng)尋找疾病與治療相關(guān)的信息，但與此同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)非正確、非正規(guī)性信息的問(wèn)題；而文化水平偏低的患者則由于對(duì)疾病與治療過(guò)程的了解程度偏低而易出現(xiàn)過(guò)度焦慮、過(guò)度緊張等情況。因此，PDCA計(jì)劃制訂時(shí)充分考慮了患者的具體情況，提高了計(jì)劃的可行性與針對(duì)性。家屬對(duì)患者的支持不僅包括生活層面、治療層面，還有更重要的心理層面，家屬的支持可極大提高患者對(duì)治療的信心，利于患者尋找到心理支撐點(diǎn)，從而以積極的心態(tài)面對(duì)后續(xù)治療，為提高患者的治療依從性與治療效果奠定了良好基礎(chǔ)。在實(shí)施過(guò)程中，不同程度的心理干預(yù)能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，同時(shí)還可提高臨床管理效率。規(guī)范化的飲食方案對(duì)于惡性腦膠質(zhì)瘤患者順利完成化療十分重要，飲食指導(dǎo)能夠有效提升患者化療期間的食欲，從而更好地保障患者在化療期間的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)改善患者的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有良好的基礎(chǔ)作用。PDCA康復(fù)訓(xùn)練因有患者參與制訂，使其可以長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而獲得更好的訓(xùn)練效果。檢查是尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的過(guò)程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有計(jì)劃中的偏差及新出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)解決相關(guān)問(wèn)題，修訂原有計(jì)劃，保障計(jì)劃順利開(kāi)展。特別是醫(yī)患雙方共同對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在化療期間的不良反應(yīng)，據(jù)此進(jìn)行干預(yù)能夠有效減輕患者化療期間的不適感，從而幫助患者順利完成化療過(guò)程。本研究結(jié)果表明，研究組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率均高于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療療效，并可提升患者對(duì)治療的依從率及用藥的知曉率。管理前，兩組患者自我管理能力評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分與SF-36評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，研究組患者自我管理能力評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分與SF-36評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠增強(qiáng)患者的自我管理能力，這對(duì)提高化療效果有正向作用，且有效改善了患者的生活能力與生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生程度與骨髓抑制程度均優(yōu)于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠有效減輕惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療過(guò)程中的不良反應(yīng)，這與PDCA模式盡早發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)并盡早干預(yù)及飲食、康復(fù)訓(xùn)練等綜合措施可以增強(qiáng)患者免疫功能有關(guān)。PDCA模式雖然具有上述優(yōu)勢(shì)，但在臨床推廣中應(yīng)注意對(duì)小組成員的PDCA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使小組成員了解PDCA模式的必要性，從而提高其學(xué)習(xí)與工作的積極性。

綜上所述，PDCA模式能夠提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最終實(shí)現(xiàn)改善患者的生活能力與生活質(zhì)量的作用。