宋業，李志超，侯建彬，王利平

1安陽市第二人民醫院普外科，河南 安陽 455000

2安陽市腫瘤醫院普外科，河南 安陽 455000

胃癌為消化系統常見的惡性腫瘤，發病率較高，病死率約占所有惡性腫瘤的23%。胃癌根治術為胃癌的首選治療方法，傳統胃癌根治術于開腹直視下施術，創傷大、術中出血量多、術后恢復慢。老年人群是胃癌的主要發病群體，其中老年患者因合并的基礎疾病較多、身體免疫功能自然衰退等，多難以耐受傳統開腹手術，從而影響臨床治療及預后。腹腔鏡下胃癌根治術是目前臨床常用的微創術式，具有手術創傷小、術中出血少及術后恢復快等優勢。微創手術仍屬于有創手術，老年患者身體機體多已自然衰退，術后應激反應與相關功能恢復情況均具有一定的特殊性，因此，腹腔鏡下胃癌根治術對老年患者胃腸功能、凝血功能等的影響成為微創手術領域的研究熱點。既往腹腔鏡下胃癌根治術相關研究主要集中于術后炎性反應、并發癥等方面，對老年患者凝血功能與胃腸功能的研究相對較少。本研究探討腹腔鏡下胃癌根治術對老年患者胃腸功能、凝血功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月安陽市第二人民醫院收治的老年胃癌患者。納入標準：①經手術病理學檢查確診為胃癌，符合《胃癌規范化診療指南（試行）》中關于胃癌的診斷標準；②符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南（2007年版）》關于胃癌的手術治療標準；③年齡≥65歲，于安陽市第二人民醫院接受開腹或腹腔鏡下胃癌根治術。排除標準：①術前接受過放化療治療；②合并其他惡性腫瘤；③合并凝血功能和免疫功能異常；④處于心腦血管系統不良事件急性期、感染性疾病急性期、各種慢性炎癥急性發作期及其他手術或創傷后14天內；⑤合并精神科疾病史、腸易激綜合征、精神性排便功能異常。依據納入和排除標準，本研究共納入106例老年胃癌患者，依據手術方式不同分為開腹組和腔鏡組，每組53例，開腹組患者給予傳統開腹胃癌根治術治療，腔鏡組患者給予腹腔鏡下胃癌根治術治療。開腹組中男34例，女19例；年齡65～79歲，平均（72.87±6.35）歲；體重指數（body mass index，BMI）為17.61～20.47 kg/m，平均（18.82±1.96）kg/m；分化程度：高分化13例，中分化29例，低分化11例；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期9例。腔鏡組中男32例，女21例；年齡65～80歲，平均（72.91±6.41）歲；BMI為 17.57～20.36 kg/m，平均（18.71±1.82）kg/m；分化程度：高分化14例，中分化27例，低分化12例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。兩組患者性別、年齡和分化程度等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腔鏡組患者給予腹腔鏡下胃癌根治術治療，于臍下做一長3～4 cm的弧形切口，置入穿刺套管，將此孔作為觀察孔，建立氣腹，氣壓維持13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。于左右兩腋前線的肋緣下做2個操作孔，于臍部兩側水平方向做2個輔助孔，分別置入無損傷抓鉗、分離鉗等手術器械，常規探查腹腔、盆腔。結扎胃網膜血管根部靜脈、動脈，清掃腫瘤病灶周邊的淋巴結，注意避免損傷周圍組織。牽拉胃、十二指腸，充分顯露網膜和肝門區，切斷Treiz韌帶20 cm處的系膜與空腸，清掃肝總動脈和根部淋巴結。根治性切除病灶周圍的胃癌組織置入標本袋后，置入60 mm直線切割器，吻合食管空腸與結腸側端，重建消化道。經文氏孔放置引流管，妥善固定，確定腹腔內無活動性出血后，與劍突下切口與臍帶連線切開4 cm做輔助切口用于取出胃癌組織標本袋，充分沖洗腹腔后，縫合切口。胃癌組織進行快速病理分析并驗證切緣是否為陰性。

開腹組患者給予開腹胃癌根治術治療，于上腹部的正中線從劍突起向臍部方向做一15 cm長的切口，打開腹腔，后續操作與腹腔鏡胃癌根治術相同。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的一般手術指標，包括手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數和住院時間。②比較兩組患者的術后胃腸功能指標，包括飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便恢復時間。③術前和術后3天，比較兩組患者的凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚體。④術前和術后3天，比較兩組患者的炎性反應指標，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。⑤術前和術后3天，比較兩組患者血清腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。⑥出院前比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括切口感染、肺感染、吻合口漏、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和腸梗阻。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般手術指標的比較

腔鏡組患者術中無中轉開腹患者。兩組患者手術用時、淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腔鏡組患者術中出血量明顯少于開腹組，住院時間明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

腔鏡組患者飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便恢復時間均明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者血清APTT明顯短于本組術前，FIB、D-二聚體水平明顯高于本組術前，且腔鏡組患者血清APTT明顯長于開腹組，FIB、D-二聚體水平明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.4 炎性反應指標和腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者血清CRP、TNF-α、CEA、CA19-9水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者血清CRP、TNF-α水平均明顯高于本組術前，CEA、CA19-9水平均明顯低于本組術前，且腔鏡組患者CRP、TNF-α水平均明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；但兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者炎性反應指標和腫瘤標志物水平的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

腔鏡組患者術后并發癥總發生率為5.66%（3/53），低于開腹組患者的22.64%（12/53），差異有統計學意義（χ=6.290，P=0.012）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

胃癌為消化系統常見的惡性腫瘤，具有發病率和病死率均較高的特點。胃癌的發病機制多認為與飲食習慣、生活環境、遺傳、病毒感染等因素有關。胃癌根治術為胃癌的首選治療方法，早期胃癌通過手術切除及術后輔助綜合治療多可獲得理想預后。傳統開腹直視下施術，能夠直觀地觀察腫瘤病灶及與周圍組織的關系，操作相對簡便，但老年胃癌患者因機體功能開始進入自然衰退階段、合并慢性基礎性疾病，對開腹手術的耐受度較差。開腹后，腹腔相關臟器在手術全程中均處于開放暴露狀態，對胃腸系統的功能干擾較大，老年患者術后炎性反應較強，胃腸功能恢復速度慢。開腹手術切口長、術中出血量大、術后臥床時間長，易導致機體高凝狀態而影響患者的術后恢復。

腹腔鏡下胃癌根治術屬于微創術式，在腹腔鏡支持下施術，術中使用超聲刀游離組織，其顯示系統可放大顯示組織，能夠提高手術切緣的精準度從而縮小胃癌切除范圍，從而有效降低術中出血量，不易誘發術后高凝狀態。雖然腹腔鏡手術切口小，但對腹腔暴露無影響，且可減小胃腸道組織與周圍軟組織的剝離面積，從而減輕了手術對胃腸功能的干擾，使患者術后胃腸蠕動功能更易恢復。腹腔鏡下胃癌根治術減少了術中出血量、避免了大范圍腹腔暴露、減輕了對患者胃腸功能的影響和術后炎性應激反應，可促進患者的術后恢復。

本研究結果表明，兩組老年胃癌患者的淋巴結清掃數無明顯差異，表明腹腔鏡手術能夠達到傳統開腹切除術的效果。腔鏡組患者術中出血量明顯少于開腹組，住院時間明顯短于開腹組，提示腹腔鏡手術能夠降低老年患者術中出血量、減少手術損傷范圍，有利于促進患者的術后恢復。本研究結果顯示，腔鏡組患者飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便恢復時間均明顯短于開腹組，提示腹腔鏡下胃癌根治術對老年患者的胃腸功能干擾更小，有利于患者術后胃腸功能盡早恢復，與蔣光富等的研究結果相符。術后3天，腔鏡組患者的凝血功能指標均優于開腹組，這主要是由于開腹組患者手術切除范圍大、術中出血量大，會誘發機體凝血反應，且老年患者的血液流動學改變、合并動脈粥樣硬化等基礎疾病，患者術后可能出現高凝狀態；同時，開腹手術的切口較大，老年患者的術后臥床時間長，易誘發下肢DVT等。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平無明顯差異，表明腹腔鏡下手術能夠達到傳統開腹手術相同的臨床療效；但腔鏡組患者術后血清CRP、TNF-α水平均明顯低于開腹組，提示在同等手術療效的前提下，腹腔鏡手術術后炎性反應更輕微，有利于患者術后恢復。開腹手術因手術切口較大，術后易發生切口感染，開腹手術于全程直視下施術，腹腔可全程暴露，對腹腔內其他器官、組織的干擾較大，術后腸梗阻的發生風險更高，而腹腔鏡手術對腹腔內部器官、組織無直接暴露，切口也更為微小，手術安全性更高。本研究結果顯示，腔鏡組患者術后并發癥總發生率為5.66%，低于開腹組患者的22.64%，表明對于老年胃癌患者來講，腹腔鏡下胃癌根治術的安全性更高。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術能夠減輕手術對老年患者術后胃腸功能的不良影響，減輕術后高凝狀態和炎性應激反應程度，可促進患者的術后恢復，提高手術的安全性。