鄧茂芳，馮思思，張娟娟

1安康市中心醫(yī)院婦產科，陜西 安康 725000

2陜西省第四人民醫(yī)院婦產科，西安 710043

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的惡性腫瘤，起源于子宮頸上皮內病變。目前宮頸癌的發(fā)病機制尚不完全明確，但多數患者與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有密切關系。早期宮頸癌常無癥狀或明顯體征，病變發(fā)展后可引起陰道出血，并根據病灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀，嚴重威脅患者生命健康。宮頸癌治療手段較多，包括手術治療、放射治療、化療及聯(lián)合治療等。調強放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一種放射治療新技術，正日益受到腫瘤臨床治療與放射物理界的關注。其在CT圖像引導下設計放療靶區(qū)，可對腫瘤靶區(qū)進行高劑量精確照射，最大限度保護周圍正常組織和器官，明顯提高腫瘤的局部控制率及減少放射合并癥的發(fā)生。研究表示，同步化療可以增加放療的敏感性，促進腫瘤細胞凋亡，延長患者生存期。本研究就IMRT聯(lián)合同步化療治療宮頸癌的臨床療效進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月至2017年3月安康市中心醫(yī)院收治的宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查證實為宮頸癌；②滿足國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標準中的Ⅰb～Ⅱa期；③臨床及隨訪資料完整且真實。排除標準：①雙原發(fā)腫瘤或既往有惡性腫瘤病史；②合并肝腎等臟器功能衰竭；③無法耐受本研究所用治療方法。根據納入、排除標準，共納入71例宮頸癌患者，按照治療方式的不同分為A組和B組，其中A組39例，B組32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

A組患者采用IMRT聯(lián)合同步化療治療，首先用立體定位框架確定體表標記，行腹盆腔增強CT掃描，勾畫靶區(qū)：臨床靶體積為盆腔淋巴結引流區(qū)、陰道殘端及部分陰道，計劃靶體積即臨床靶體積外擴7 mm。單次放療劑量為1.8 Gy，共行28次；腔內放療每周2次，共行5次。行逆時針179°～180°，再順時針至179°照射，保證靶區(qū)劑量≥90%等劑量曲線對99%以上臨床靶體積覆蓋，其中小腸、直腸、膀胱及股骨頭照射劑量上限為0.5 Gy/cm3、0.6 Gy/cm3、60 Gy和50 Gy。化療方案均采用順鉑40 mg/m靜脈滴注，第1天；每周1次，共5～6次。

B組患者采用常規(guī)放療聯(lián)合同步化療治療，前后對穿兩野照射。腫瘤照射劑量為46～50 Gy/23～25 f，每次1.8～2.0 Gy。首次外照射結束后開始進行配合腔內后裝治療，A點3000～3600 cGy。化療方案同A組。

1.3 觀察指標

①臨床療效：完全緩解（complete response，CR），病變完全消失，至少維持≥4周；部分緩解（partial response，PR），病灶縮小≥50%，維持≥4周，無新病灶出現(xiàn)，無任何病灶的增長、惡化；未控（uncontrolled，UC），腫塊縮小＜50%，增大≤25%，無新病灶出現(xiàn)。CR+PR為總有效。②生活質量：在術前、術后3個月、術后1年及術后2年分別評價患者生活質量，采用癌癥治療功能總體評價量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACTG），該量表為問卷形式的自評量表，由4個維度（生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況）構成，將FACT-G各維度的條目得分相加即得到總分，分數越高生活質量越好。③生存時間：從患者術后開始進行隨訪，直至患者死亡或本研究隨訪結束，為期3年，截至2020年3月31日，對患者隨訪的方式主要采用患者來院復查。統(tǒng)計所有患者治療后1年、2年及3年的生存率及復發(fā)情況。④不良反應：包括白細胞下降、貧血、惡心嘔吐、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等，不良反應根據世界衛(wèi)生組織制定的急性和亞急性不良反應表現(xiàn)及分度標準（0°、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°）進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

A組患者臨床總有效率為89.74%（35/39），明顯高于B組的59.38%（19/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ=8.902，P=0.003）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 FACT-G評分的比較

治療后，兩組患者FACT-G評分均高于本組治療前，且于治療后2年達到峰值，治療后3個月、治療后1年及治療后2年A組患者FACT-G評分均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者FACT-G評分的比較（±s）

2.3 術后生存率和復發(fā)率的比較

術后2年及術后3年，A組患者生存率均高于B組，復發(fā)率均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后復發(fā)及生存情況的比較[n（%）]

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

A組患者Ⅰ°放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=7.993，P=0.005）。（表5）

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，嚴重影響著女性的生命健康，尋求有效的治療方案并對患者術后預后生存進行干預是國內外關注的焦點。

順鉑是一種含鉑的抗癌藥物，屬于細胞周期非特異性藥物，對肉瘤、惡性上皮腫瘤、淋巴瘤及生殖細胞腫瘤等均有顯著療效。相關研究發(fā)現(xiàn)，順鉑能與DNA結合，引起交叉聯(lián)結，從而破壞DNA的功能，并抑制細胞有絲分裂，進而實現(xiàn)抑制腫瘤發(fā)展的目的。同時由于腫瘤細胞較正常細胞增殖和合成更為迅速，因此對順鉑的細胞毒性作用敏感度極高，故順鉑具有較強的廣譜抗癌作用。宮頸癌患者同步化療通常以順鉑為主，而聯(lián)合放療以延長患者生存期、改善患者生活質量的治療方案也成為臨床共識。

常規(guī)放療雖應用時間較長，但存在較多缺陷：一方面靶區(qū)定位不精確，照射增益比較低，對腫瘤局部控制能力較弱；另一方面常導致不良反應增加，嚴重影響患者生活質量。近年來，IMRT已在頭頸部等腫瘤治療中得到成功應用，成為放射治療的重要方向。國內學者研究發(fā)現(xiàn)，IMRT通過利用計算機控制的X光加速器向惡性腫瘤或腫瘤內特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量，可調節(jié)或控制輻射強度，使輻射劑量更加準確，減少周圍正常組織和器官受到的損傷。因此推測對宮頸癌患者采用IMRT治療，不僅可顯著提高療效，還可最大程度減少不良反應發(fā)生。本研究結果顯示，A組患者臨床總有效率（89.74%）高于B組（59.38%），且術后2年及術后3年生存率均高于B組，復發(fā)率均低于B組（P＜0.05），與既往研究結果相符。說明IMRT治療宮頸癌患者的放化療耐受性和近期療效較好，可提高局部控制率、患者生存率和生活質量。既往研究報道，IMRT具有針對性強等優(yōu)點，可減少正常組織受照劑量，患者采用IMRT放療后不良反應發(fā)生率較低。本研究結果可以發(fā)現(xiàn)A組患者Ⅰ°放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=7.993，P=0.005），進一步證實上述觀點，可見IMRT聯(lián)合同步化療治療患者安全性高，能提高患者的生活質量。

此外，由于影響宮頸癌盆腔放療靶區(qū)誤差的因素較多，包括膀胱充盈程度、患者體重、呼吸運動、固定膜變形等；而與常規(guī)放療相比，IMRT對靶區(qū)勾畫與位移、體位固定及擺位方面的要求更高，可達到精準治療效果。并且本研究利用CT圖像引導，還可減小宮頸移位引起的治療期間計劃靶區(qū)與實際靶區(qū)的誤差，進一步保證治療的精準性。

綜上所述，IMRT聯(lián)合同步化療治療可提高宮頸癌患者臨床療效和生存率，改善生活質量，不良反應較輕，值得臨床推廣。