超聲聯合神經刺激儀引導腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯在高齡髖關節手術中的應用

熊華平，吳志云，查本俊，許 荔，張海華，李巧云

0 引 言

我國人口老齡化越來越嚴重，老年髖關節手術越來越多，但高齡患者往往合并癥較多，對麻醉和手術的耐受性相對較差[1，2]。研究表明全身麻醉對不利于患者預后，建議老年患者盡量采用神經阻滯[3]，因神經阻滯對循環影響小，還能提供術后鎮痛[4,5]。在老年髖關節手術中，腰骶叢神經阻滯作為老年髖關節手術的一種麻醉方式，它能提供術中和術后鎮痛，但常常需要輔助阿片和鎮靜類藥物[6-8]。本研究將超聲引導下腰骶叢聯合胸12椎旁神經阻滯與腰骶叢神經阻滯應用于髖關節手術，探討其臨床效果和不良事件的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年4月在我院行單側全髖關節置換手術的患者60例，男42例，女18例，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡≥75歲，體重40～80 kg，采用完全隨機法將患者分為2組：超聲聯合神經刺激儀引導下的單純腰骶叢阻滯(對照組)和超聲聯合神經刺激儀下的腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯組(聯合組)，每組30例。所有患者均無嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病，無凝血功能障礙和研究藥物禁忌。2組患者年齡、性別、體重、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(院醫倫【2019】第36號)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 入組行單側全髖關節置換手術的患者一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患者入室后監測血壓、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SPO2)。建立靜脈通路，局麻行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。所以患者均采用取健側臥位，采用超聲(便攜式超聲儀,美國Sono Site公司)引導下平面內進針技術實施腰骶叢和T12椎旁神經阻滯。聯合組在L2～3間隙可見“城垛樣”(橫突)圖像后，在“城垛”中間進針，同時連接神經刺激儀引出穩定的股四肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因20 mL。然后將探頭置于髂后上嵴和股骨大轉子連線內1/3處，可見骶叢影像，進針并連接神經刺激儀引出穩定的臀大肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 20 mL。將超聲探頭置于T12椎體處，在T12椎旁進針并連接神經刺激儀引出穩定的腹壁肌收縮，回抽無血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 10 mL。對照組只行腰骶叢神經阻滯。

疼痛評分采用視覺模擬(VAS)評分法(0分，無疼痛；≤3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠；7～10分:疼痛劇烈或難忍)。每隔10 min采用針刺法對手術區域進行VAS評估，20 min后如VAS評分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，30 min后如VAS評分≥3分，則再次靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，40 min后如VAS評分仍然≥3分，則改為喉罩全身麻醉。術中任何時候出現VAS評分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5μg /kg，芬太尼總用量不超過2 μg/kg。術中如血壓、心率低于基礎值的25%，則靜脈給予麻黃堿、阿托品，維持循環的穩定。

1.3 觀察指標記錄并比較2組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)和手術切皮時(T3)心率和平均動脈壓(MAP)，手術時間、術中芬太尼用量、不良事件(低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐)及麻黃堿、阿托品的使用情況，出室～術后6 h、術后6～12 h、術后12～24 h、術后24～48 h時間段內自控鎮痛的按壓次數以及術后48 h內不良事件(惡心、嘔吐、認知功能、死亡)情況。

2 結 果

2.1 不同時間點MAP和心率比較與T0比較，心率和MAP在聯合組T1～T3時和對照組T2、T3時均降低(P<0.05)，而在T1時未見明顯變化(P>0.05)。組間比較，聯合組心率和MAP在T1時均明顯低于對照組(P<0.05)，而在T2、T3時心率明顯高于對照組(P<0.05)，而MAP組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組行單側全髖關節置換手術的患者不同時間點MAP和心率比較

2.2 術中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況聯合組術中心動過緩、惡心、嘔吐及使用阿托品的人數均明顯少于對照組(P<0.05)，2組間低血壓和使用麻黃堿的人數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組行單側全髖關節置換手術的患者術中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況比較(n)

2.3 手術時間、術中芬太尼的用量比較聯合組術中芬太尼用量和使用芬太尼的人數均明顯少于對照組(P<0.05)，2組間手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 入組患者手術時間、術中芬太尼用量比較

2.4 術后自控鎮痛按壓情況比較對照組患者出室～術后6 h、術后6～12 h、術后12～24 h、術后24～48 h內自控鎮痛的按壓次數分別為0、1、2、1次，聯合組分別為0、1、3、0次。2組患者術后不同時間段自控鎮痛按壓次數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 術后不良事件情況比較2組均未出現死亡患者，對照組出現惡心3例、嘔吐2例、認知功能障礙1例，聯合組出現惡心6例、嘔吐3例、認知功能障礙2例。2組患者術后48 h內惡心、嘔吐、認知功能障礙發生情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

髖關節涉及的神經復雜，皮膚、關節囊和周圍肌肉均由不同的神經支配。經典Gibson入路是髖關節常采用的手術入路，該入路切口皮膚由L1～L3后支的臀上皮神經、T12前支的肋下神經、L1前支的髂腹下神經和L2～L4的股外側皮神經共同支配，需要分離的周圍肌群是由L5～S2的臀下神經、L4～S1的臀上神經以及L4～S2骶叢分支支配。而髖關節及股骨上端由L2～L4的股神經和閉孔神經、L4～S3的坐骨神經以及L4～S1的臀上神經支配[9-10]，由此可見一個完善髖關節手術阻滯麻醉，必須阻滯T12～S3脊神經[11]。腰叢和骶叢阻滯范圍分別L2～L4、L4～S3脊神經，對T12～T1沒有直接的阻滯，只能依靠藥物的擴散，所以腰骶叢阻滯很難提供完善的鎮痛，有研究表明，在髖關節手術中，腰骶叢神經阻滯完善的麻醉成功率僅為27%[12]，所以常常需要輔助鎮痛鎮靜藥物，本研究中對照組73.3%的患者需要用芬太尼，而聯合組只有10.0%的患者應用芬太尼，對照組芬太尼用量也明顯多于聯合組，充分說明了腰骶叢聯合T12椎旁阻滯能解決阻滯不完善的問題。

在本研究中，對照組血壓和心率T1較T0時沒有明顯改變，到T2、T3時才有所下降，這可能是在T1時還存在阻滯不全，還存處于疼痛狀態，到T2、T3時因為鎮痛完善、患肢的血管擴張和芬太尼的應用而抑制交感神經，從而出現心率和血壓的效果，但心率下降的患者明顯多于聯合組，這可能是因為對照組芬太尼用量多，對心臟的抑制作用，從而導致減慢心率。而聯合組在T1時就能達到完善的阻滯效果，疼痛刺激減輕，且芬太尼用量少，因此對心率沒有明顯的影響。阿片類藥物是誘發惡心、嘔吐的一個重要因素[13]，所以在術中對照組的惡心、嘔吐發生率明顯高于聯合組。但術后2組患者不同時間段鎮痛泵的按壓次數和不良事件比較差異無統計意義，說明術后鎮痛效果、維持時間和對患者的影響是相似的。

綜上所述，超聲聯合神經刺激儀引導腰骶叢及胸12椎旁神經阻滯在高齡髖關節手術中應用是安全可行，鎮痛完善，血流動力學穩定，且能減少術中不良事件的發生。