自體牙移植的臨床考量

朱晗懿，黃正蔚

世界衛生組織對牙齒健康的標準是“8020”，即在80歲時口腔內仍有20顆以上具備生理功能的牙齒在位。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國65～74歲年齡組平均存留牙數為22.50顆，僅有18.3%的人牙列完整[1]。牙齒與美學、咀嚼和語言功能息息相關，一個人的牙齒越多，他們就越有可能擁有更高的生活質量。牙齒脫落的原因有很多，牙周病、牙髓根尖周病或牙外傷等都可能在人的不同年齡段里導致牙齒的缺失[2]。

傳統治療上，缺失的牙齒需要由人工義齒或種植體修復以恢復口腔功能，但在為患者進行修復治療之前，自體牙移植(tooth autotransplantation)有時也可以為醫生與患者提供額外的治療方案選擇。自體牙移植通過外科手術準備受植區，將同一患者一顆已萌出或未萌出的牙齒完整拔除后移植到受植區以恢復功能[3-5]。自體移植的牙齒含有必要的牙周組織，并且與牙槽骨的生長相容，根尖未發育成熟的供體牙還能促進牙髓的血運重建[3]。

1 自體牙移植的適應證與非適應證

1.1 自體牙移植的適應證

自體牙移植術主要適用于牙列中存在額外的非功能牙作為供體，又存在牙列缺損的受植區。供體牙多為阻生智齒或不在牙列內的多生牙等，經外科手術后以治療牙列的過早缺損(如齲齒、外傷、醫源性損害、發育異常等導致的牙齒缺失)[5-9]；或通過自體牙移植術用以改善牙弓間牙數的不協調，例如上頜前磨牙全部缺失時，可以考慮下頜前磨牙為供體牙，再輔以正畸治療以恢復牙列的功能[8,10]。在某些特殊的疾病(如牙槽突裂等造成的骨組織缺損)中，也可通過自體牙移植給予牙槽骨功能性刺激，以達到修復骨缺損的治療目的[11]。極個別情況下，有些成年人不愿意進行正畸治療，為糾正個別牙的錯位，有時也可以考慮以自體牙移植獲得簡便而又快捷的治療效果，但此時必須確?；颊哂凶銐虻闹檫x擇權[5,8]。

1.2 自體牙移植的非適應證

自體牙移植的成功與否主要取決于供體牙牙周組織的再生能力以及受植區的感染控制情況。一般認為患者牙列為乳牙列時，為避免對下方恒牙列的損傷，也出于對患者自身風險效益比的考慮，應為自體牙移植的非適應證[8]；而當患者依從性、口腔衛生情況差或者患者整體健康狀況不佳、存在不受控制的糖尿病時，受植區無法得到很好的維護，移植牙的成功預期也受到很大影響[8,12]。在以往的研究中，多數認為當受植區存在感染時不建議行自體牙移植治療[8]，但Nahm等[10]在患者上頜竇仍存在炎癥的情況下，為了推動正畸進程，經過與耳鼻喉科醫生會診后選擇對患者進行自體牙的移植治療，也獲得了良好的預后，由此可見上頜竇炎不一定是自體牙移植的非適應證，但無論如何，在做臨床治療方案的選擇時都需要對受植區的感染狀況以及控制手段加以慎重考慮。

1.3 供體牙與受植區的理想狀態

1.3.1 供體牙 自體牙移植所需要的供體牙常取自健康、沒有咬合功能的阻生智齒或正畸計劃中需要拔除的牙齒。這些供體牙需要有適宜的牙冠寬度以達到美觀，功能、牙根形態正常，無過深的牙周袋[8,13]。一般而言，在選擇供體牙時，單根牙要優于多根牙，供體牙應能采用微創技術得以完整拔除。當臨床醫生期望供體牙能繼續保持牙髓的活力，在移植術后能獲得血運重建時，就需要在術前對供體牙進行完善的影像學檢查，以評估血運重建的可能。此時影像學檢查主要用于測量根尖孔的寬度與牙根發育的長度等。有研究認為根尖孔開放度至少應為1 mm以上，以保證牙髓在移植后仍能保持有足夠的血供[7]。由于自體牙移植會影響根長的發育，大部分研究贊同牙根發育至根長的1/2～3/4是恰當的移植時機，此階段牙根具有一定長度，移植后即使不再生長也不會影響咀嚼功能，且此階段根尖孔呈喇叭口狀，牙髓血運重建快[5,7,11-12]。

1.3.2 受植區 為保證供體牙植入后牙周組織的順利再生，需要盡量確保受植區無急性感染、無慢性炎癥，并具有足夠的近遠中寬度、足夠的骨組織支持以及健康的牙齦附著。此外，受植區咬合關系應該與供體牙匹配，在口腔內行使功能時無咬合干擾[8,12]。術前也需要對受植區進行影像學檢查評估鄰近的解剖結構，以避免手術過程中的風險，一般建議受植區盡量不累及上頜竇或下頜神經管等重要的解剖結構[8]。

1.4 患者的選擇

在排除非適應證之后，建議選擇依從性佳及具有良好口腔衛生習慣的患者，并教育患者戒煙，以防影響傷口的血管形成和愈合[12-13]。鑒于自體牙移植的愈合過程與供體牙牙根的發育階段相關，自體牙移植更適合年輕恒牙發育中的兒童和青少年，成年人若要接受手術，則需要進行牙髓治療且年齡不宜超過40歲，以確保牙周組織有足夠的再生潛力[8]。

2 自體牙移植的成功率及與牙種植術的比較

2.1 自體牙移植的成功率

Rohof[6]的研究將牙根發育不完全的供體牙進行移植，并對其進行長期的隨訪，發現1、5和10年的存活率和成功率很高(>90%)。Verweij等[7]報告稱使用復制牙的自體移植成功率和生存率分別為80.0%～91.1%和95.5%～100%。De Roo等[5]報告稱從牙齒移植后17～41年的長期結果來看，其存活率為90.0～95.0%，成功率為79.0～92.5%。

2.2 自體牙移植與牙種植術比較

Czochrowska等研究表明單顆牙種植體的5年生存率為94.5%。在和種植成功率相差不大的情況下，與骨結合的種植體不同，成功的自體牙移植可保留牙周組織，維持牙槽骨體積和鄰間齦乳頭，也可通過正畸移動或在生理力下移動到正常咬合的位置[6,14-16]，并且牙髓血運獲得成功重建的供體牙還可維持正常的本體感覺[16-17]。此外，自體牙移植相比種植體植入也有明顯的經濟優勢[14,17]。值得注意的是，拔牙后的種植修復是一種不可逆的治療手段，如果種植術失敗，是無法再次恢復天然牙的；相比而言，如果移植牙失敗，臨床醫生還可以選擇牙種植術以修復牙列缺損，因此自體牙移植術應作為延遲牙種植術的一種治療手段[2]。此外，自體牙移植相對于種植體的另一優勢是能在發育中的兒童和青少年中進行治療，從而維持與促進牙槽骨的繼續生長[6,9,18]。若供體牙尚未發育成熟，由于其具有能自然萌出的特性，后期也很少需要修復治療。牙種植術由于技術成熟，種植修復相比于自體牙移植術而言適用范圍更為廣泛，且技術敏感性低[14]。

2.3 自體牙移植術的預后

2.3.1 自體牙移植成功的標準 包括供體牙生理性存活、動度正常、無需其他治療或經牙髓治療后未見影像學上可見的新病變[8,17,19-20]；移植牙在牙弓內發揮正常的咀嚼功能[8,20]；患者主觀評價良好[8]；無感染；無牙根吸收[8,17]；牙齦輪廓、附著水平和牙周袋深度等牙周檢查均正常[8,17,20]。

對于青少年患者而言，供體牙能存留到面部垂直生長發育大部分完成的自體移植術仍可以視為“成功”。此時供體牙已經達到了維持牙槽骨繼續生長的功能，即使脫落也可采取傳統義齒或種植進一步修復[12,17]。在青少年患者中進行自體牙移植的關鍵是避免牙齒固連的發生，對于成年患者則不必過分強調這一點，因為成年人牙齒固連的發生是一個極其緩慢的進程，甚至可能需要20年或更長時間，且這段時間供體牙仍能在口腔中執行功能，多數不會有明顯的臨床癥狀[12]。

2.3.2 自體牙移植并發癥 自體牙移植術后并發癥往往是由于牙周或牙髓組織損傷所致，牙周愈合大多數情況下在2個月內完成。一般而言，根部發育成熟的移植牙齒比根部未成熟的牙齒更容易發生吸收，有時可以在移植術后6個月內通過X線檢查觀察到牙根吸收或硬骨板消失[11]。如果牙周組織在外科手術或愈合過程中受損，可能會出現以下四種情況。①表面吸收愈合：在表面吸收愈合中建立了新的牙周膜間隙，表面吸收愈合是靜止的吸收，因此無需治療[14-15]。②替代性吸收或牙齒固連(ankylosis-related resorption)：破骨細胞與牙根表面接觸[12]，表現為牙根吸收并被牙槽骨替代，是自體牙移植失敗的主要原因[14]。在術后1年，可以通過影像學表現和強烈的金屬叩擊聲來診斷[11]。據研究報道，經過平均10年的隨訪，前磨牙移植后牙齒固連的發生率為7%，第三磨牙移植中則為40%。此外，原先位于受植區的牙齒若有牙齒固連的病史，則移植后的供體牙發生牙齒固連的概率更大[12]。由于牙齒固連通常會影響青少年患者牙槽骨在垂直方向上的發育。為了解決兒童和青少年的牙齒固連，Malmgren等發明了截冠術，即將發生牙齒固連的移植牙牙冠截除[12]。截冠術不僅能保持牙槽骨的寬度，而且可使牙槽骨的垂直向高度增加。③炎性吸收(infection-related resorption)：多數由牙周組織的損傷和/或牙髓感染引起的[14]。如果吸收穿透牙骨質的中間層并經由牙本質小管與感染的牙髓組織相通，就會發生炎性吸收[15]。由于炎性吸收通常發生在移植后的3個月內，進展迅速，因此在前3個月內應每月進行一次X線根尖片檢查以監測牙根是否發生炎性吸收。一旦檢測到炎性吸收，應盡快執行根管治療[14]。④侵入性牙頸部外吸收：侵入性牙頸部外吸收的機制尚不清楚，如果吸收部位可及且處于早期階段，可在刮治和修復缺損后通過翻瓣術或正畸牽引，以便獲得長期的牙齒固位[14]。

根管閉鎖是移植術后和牙髓血運重建術后的常見現象[21]。供體牙通常會在6個月內對牙髓敏感性測試產生反應[14]。隨著牙根部逐漸發育成熟，血運重建和牙髓愈合的可能性會降低，直徑大于1 mm的根尖孔可顯著降低牙髓壞死的風險[11]。一般而言，移植術后3到6個月時可在影像學檢查中發現根管閉鎖的跡象。據報道，有7%～27%的根管閉鎖可發展成牙髓壞死，有時也可表現出根尖周病的影像學表現[12]。若供體牙在根管閉鎖后進一步發展為根尖周病變，這樣根管治療的難度則會顯著增加，給臨床治療造成更大的挑戰[16]。

2.3.3 影響預后的因素 在自體牙移植術后，影響其并發癥發生及臨床預后的最重要因素是牙周膜的活力，隨著口外暴露時間增加，牙周膜活力下降[12,22]。Pohl[23]建議術中供體牙體外時間最長不要超過15 min，超過15 min的體外時間，其發生牙根吸收并發癥的風險增加1.7倍。此外，術中應注意無創拔牙，避免對牙周膜的損傷。牙根發育至根長的1/2～3/4是理想的供體牙發育階段，牙根過短不利于固位，而發育成熟的供體牙不利于牙髓血運重建。受植區存在炎癥影響愈合，牙槽骨量不足和質量不佳均會影響供體牙的穩固。對于供體牙應使用彈性固定避免牙齒固連，并在體外操作時使用恰當的溶液儲存[22,24]。患者年齡越小，再生能力越強，自體牙移植成功率越高。男性自體牙齒移植的存活率與女性相比較低，這可能與男性患者吸煙比例更高且較不注意口腔衛生有關，具體原因有待進一步考證[24]。

3 自體牙移植的治療程序

3.1 病例的選擇

在考慮自體牙移植時，必須考慮到供體牙與受植區的匹配性，以確保術后功能與美觀的修復。多數情況下，切牙僅被再植或移植到切牙部位，如以下頜切牙代替上頜側切牙[6,11]；尖牙被移植到尖牙部位，如異位尖牙的移植[6,11,25-26]；前磨牙適用范圍廣，且在正畸計劃中常選擇拔除，經外形的修改，冠修復體的恢復，從切牙、尖牙到前磨牙均可適用，下頜第一前磨牙因其良好的形態、大小和單根管而成為上頜切牙區移植的首選牙齒[6,11]；磨牙適用于前磨牙和磨牙部位，臨床常見的應用是使用第三恒磨牙代替早失的第一恒磨牙[6,11-12]。

根據臨床研究顯示，上頜骨作為受植部位(年成功率98.5%)比下頜骨(年成功率97.3%)效果更好[6]。此外成功率最高的是移植到切牙區的牙齒(年成功率98.5%)，其次是前磨牙(97.8%)，之后是尖牙(97.7%)和磨牙(95.1%)[6,27]。對于受植區尚未失牙且伴有嚴重牙髓根尖周疾病的病例，根據軟組織的修復和骨組織的再生過程，一般建議在受植區拔牙的同時徹底清創，并在拔牙后的8至12周內進行移植手術。此時受植區無炎癥且未完全成骨，便于臨床醫師預備受植區[28]。

3.2 術前準備

術前影像學檢查推薦利用錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)，其可顯示術區周圍解剖結構，拍攝CBCT與手術之間的時間間隔應在4個月內[17]。CBCT的影像學資料還能幫助制作計算機輔助快速代型模型(computer-aided rapid prototyping)，利用三維打印技術制作復制牙?，F有科技下三維打印復制牙與供體牙精度的測量結果相差不到0.25 mm[7,24]，其具有以下優點：可以在術中快速進行受植區的骨面預備[3,29]，減少了供體牙的口外時間[7,19,24]；減少供體牙與受植區擬合的次數，從而減少了牙周膜(periodontal ligament，PDL)的機械損傷[19,22]，避免傳統手術中以供體牙試合受植區時對供體牙造成的損傷[3,30-31]；術前設計時即可對供體牙放置位置進行預測評估，減少了術后正畸的需求[19]；可以作為模型參考直觀地和患者進行溝通[19,22]。此外，Wu等[32]的研究還認為帶有手術模板的計算機輔助設計(computer aided design)模型數據可以成功指導供體牙的術后咬合方向。

關于術前抗生素的應用，僅在患者疾病需要的情況下才采取全身性抗生素預防措施。一般僅對于患有復雜先天性心臟病、有人工心臟瓣膜病史或感染性心內膜炎病史、接受靜脈內雙膦酸鹽治療和聯合手術后(前3個月)的患者，建議預防性使用抗生素[33]。抗生素的選擇包括青霉素、氨芐青霉素、克林霉素和四環素等[34]。

術前消毒，一般認為需在術前去除術區的菌斑和牙結石。最常用的表面消毒方法是使用濃度為0.12%或2%的氯己定含漱進行黏膜消毒[33-34]。消毒完成后采用常規的局麻藥物和操作流程對術區進行局部麻醉[3]。

3.3 手術治療

為保證供體牙與受植區骨面貼合，利于牙周組織形成新附著，建議使用3D復制牙協助制備受植區。若牙齒被拔除多年，拔牙窩已愈合或為修復先天缺失牙時，需要使用種植車針預備受植區[13]。此時還需考慮供體牙在受植區內的骨板寬度，以免產生應力吸收[13]。當供體牙過大時，可以在手術前通過正畸方法或片切相鄰牙齒，以獲得受植區足夠的近遠中徑寬度。而當供體牙過小時，可用制備受植區時收集的自體骨碎片進行填充[11]。受植區還應有足夠的頰舌向骨垂直高度，以促進供體牙牙根表面牙周組織的愈合[35]。若受植區頰舌向骨量不足，建議使用游離自體骨移植或牙槽骨劈開術[3]。對于受植區的骨量范圍，一些臨床醫生建議受植區應比供體牙深2 mm，寬1 mm[22]。Xia等[22]認為，牙頸部與牙槽骨之間的距離小于1.0 mm時，將減少術后感染并增加移植牙初期穩定性，從而降低并發癥的發生率。此外，上頜竇的存在有時也會限制受植區的空間尺寸，從而影響到自體牙移植的預后[11]。

拔除供體牙時，必須注意最大程度地減小對牙根表面附著牙周組織的損害，并避免擠壓牙周組織[35]。拔牙鉗不能放在供體牙頸部釉牙骨質界下的牙根表面上[19]。在手術導致Hertwig上皮根鞘受損時，牙根的生長會不可避免地受到影響[11]，此時建議采用全厚瓣切開和骨開窗術以避免對PDL造成損害[13]。對于15～19歲的患者，他們的第三磨牙牙囊或牙周組織較厚，可以承受輕度創傷性的拔牙術[13]。

當需要對供體牙進行口外操作時，如對發育成熟的供體牙進行根尖切除術和根尖倒充填術時，應儲存在漢克氏平衡鹽溶液(Hank’s balanced salt solution)內，當沒有此溶液時，也可保存在巴氏滅菌的牛奶中。與水或生理鹽水相比，牛奶具有生物相容的pH值，對附著在牙根表面的牙周細胞有滲透作用，以及存在營養物質和生長因子等優勢[36]。為避免術后并發癥的發生，應盡量縮短供體牙的口外操作時間[35]。也有研究指出供體牙口外操作時間超過15 min后，其移植的成功率顯著較低[3]。

將供體牙放置在略低于咬合平面的位置，避免供體牙在術后受到咬合的干擾[3]。特殊情況下，例如上頜竇位置較低或緊鄰下牙槽神經管的患者，供體牙可放置于靠近咬合面的位置[11]。

3.4 術后注意事項

自體牙移植術后應對患者進行正確的口腔衛生指導。對于移植牙的術后固定并不是必需的操作要求，但是在大多數情況下似乎是有益的[11]。自體牙移植后用于固定的技術和材料包括褥式縫合、手術敷料、褥式縫合聯合手術敷料、金屬絲-復合樹脂夾板、復合樹脂夾板、纖維增強夾板和結扎線[11]。具體采用何種固定方法取決于初始穩定性，大多數研究建議使用彈性夾板7～10 d[11-13]。如果移植的牙齒初始穩定性佳，通常只需要褥式縫合[12]。穩定性不足的情況下，使用直徑不超過0.4 mm的金屬絲固定兩周，若供體牙與受植區不匹配出現明顯的松動時，固定時間可延長至6周[3]。夾板固定時間過長或剛性過大會增加牙齒固連的發生率，應慎重使用[12,37]。有文獻指出，術后采用彈性夾板固定可能有助于減少牙周膜的不穩定性并減緩牙周的破壞速度[8]。

在自體牙移植術中若供體牙為發育未成熟的年輕恒牙，在一項研究中96%的牙髓可以通過血運重建產生牙髓愈合，通常不需要在術后進行牙髓治療[13]。若術后隨訪中發現有牙髓病變的癥狀時，則立即進行根管治療[3]。而當供體牙為發育成熟的恒牙時，其牙髓愈合的可能僅有15%，因此成年患者需在手術后1～2周或4周內進行根管治療，否則會有牙根吸收的風險[13]。

正畸治療中移植牙可以通過正畸力牽引。在兒童和青少年中，需要跨學科團隊仔細評估患者的正畸需求，考慮是否將自體牙移植術作為其正畸治療計劃的一部分[3]。有時移植位置與預期相距大于1 mm時，正畸治療可以幫助供體牙精準定位[7]。正畸治療應在術后至少6個月才可進行[3]。自體移植牙術后正畸的患者其牙根吸收的可能性會有增加，但這并不被認為是治療的限制因素，因為術后正畸的優點是發生牙齒固連的可能性也顯著降低[38]。此外，術前正畸預負荷4周可顯著增加增殖性PDL組織，增加無創拔除供體牙的可能，牙根周圍覆蓋的牙周組織也有利于降低替代性骨吸收的風險[39]。

在去除固定夾板后，應調整牙齒的咬合，若出現咬合干擾則需進行早期干預。根據受植區應有的美學和功能需求，評估修復治療的必要性。由于前磨牙常作為上頜切牙的供體牙，上頜前牙區作為美學區，臨床醫生需要改善其牙冠寬度和顏色來獲得良好的美學效果?？衫弥苯踊蜷g接修復技術修復前磨牙，但要注意防止出現繼發齲、修復體折裂等問題[4]。修復治療通常在牙移植手術后6至8周進行[3]。

為了確?；颊叩淖畲罄妫霸绨l現與處理術后并發癥，也為了進一步豐富循證醫學證據，需要對自體牙移植術后的患者進行定期隨訪復查，并采集影像學復查數據。術后CBCT分析可獲得以下測量值：牙根硬組織體積、根長、根尖孔面積以及平均和最大牙本質厚度[40]；也可以分析術后供體牙的組織學變化。

除了以上程序外，當前的牙齒冷凍保存系統也用于長時間保存供體牙，從而為以下情況提供更多的解決方案，例如無法在牙齒拔除后立即進行自體牙移植時，由于正畸原因拔除的牙齒和阻生的第三磨牙齒非常適合冷凍保存以供將來進行移植[3]。此時醫師不需要立刻為患者準備好受植區，而供體牙也可以選擇在理想的發育階段拔出，以備將來的需求[5]。

4 總結與展望

當牙列缺損的患者存在合適供體牙，排除非適應證后，自體牙移植術是一種合適的治療方式。術前應使用CBCT評估供體牙與受植區，制定治療方案；拔牙過程中注意微創，縮短供體牙的口外操作時間，以盡量獲得牙周膜愈合；術后隨訪是否有并發癥發生的跡象、觀察咬合關系并適時進行正畸和修復治療。典型病例見圖1～3。與自體牙移植類似的一種保留患者天然牙的治療方式稱為意向性牙再植。意向性牙再植是一種拔除患牙，進行體外清除病灶后回植的治療方式，適用于非手術難以進行根管再治療的情況。臨床操作除上述步驟與自體牙移植類似外，還需要進行根端倒預備與倒充填以清除根尖處感染的病灶。兩者同樣能保留患者的天然牙，且相比牙種植術更為經濟。因此臨床醫生在為患者設計治療方案時，應充分考慮患者年齡、訴求、經濟水平等因素，為患者提供個性化的治療選擇。

A：準備拔除36患牙；B：翻瓣、去骨顯露48；C：48移植入36拔牙窩；D：試咬合；E：固定供體牙

A：供體牙根管治療后修復前；B：牙備、排齦；C：暫時冠修復；D～F：試咬合，全冠修復完成；箭頭示供體牙

A：自體牙移植術后，48移植至36處；B、C：供體牙根管治療；D：供體牙全冠修復后

(典型病例圖片來源：上海第九人民醫院牙體牙髓科黃正蔚、口腔頜面外科徐光宙、口腔修復科郁春華)