限制性液體復蘇療法對重度骨盆骨折并創傷失血性休克患者DIC和MODS發生率的影響

張志剛

（深圳市前海蛇口自貿區醫院急診外科，廣東 深圳 518067）

骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由高能外傷引起，可引起大量出血，且止血較為困難，常伴有失血性休克，嚴重威脅患者的生命安全[1]。早期臨床多采用常規液體復蘇療法進行治療，可進行快速、大量的液體復蘇，盡可能將血壓恢復至正常水平。但近年來有研究[2]表明，大量補液會加重出血甚至會導致患者死亡。因此，需探尋新的治療方案，以提高治療效果。基于此，本研究旨在探究重度骨盆骨折并創傷失血性休克患者中實施限制性液體復蘇療法對彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年1月至2020年2月收治的60例重度骨盆骨折并創傷失血性休克患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為觀察組和對照組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡21～54歲，平均（37.56±8.56）歲；受傷至就診時間15～55 min，平均（35.21±6.45）min。觀察組男17例，女13例；年齡22～55歲，平均（37.45±8.26）歲；受傷至就診時間20～45 min，平均（34.61±6.55）min。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入院時損傷嚴重程度（ISS）評分≥16 分；無精神疾病；臨床資料完整。排除標準：非創傷失血性休克者；伴有心、肝、腎等臟器疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者在入院后均先進行血壓、體溫、血氧飽和度等常規檢查，并開放氣道。保持呼吸通暢。

1.3.1 對照組 對照組行常規液體復蘇治療，建立兩條靜脈通道，將0.9%氯化鈉溶液、平衡液快速輸入體內，迅速恢復有效血容量，保持患者的收縮壓＞110 mmHg，舒張壓在60～80 mmHg。

1.3.2 觀察組 觀察組采用限制性液體復蘇治療，建立2條靜脈通道，其中1條一次性加壓輸入6%羥乙基淀粉，輸入速度30 mL/min，最大輸入量＜500 mL，之后用500 mL 0.9%氯化鈉溶液維持。另外1條輸入乳酸林格液，輸液速度控制在1～1.5 mL/（kg·min），具體可根據患者的血壓、心率變化情況進行調節，保證收縮壓上升至90 mmHg，并維持血壓水平。

1.4 觀察指標 兩組患者在液體復蘇前及復蘇后，采集空腹靜脈血2 mL，采用109 mmol/L 枸櫞酸鈉0.2 mL 抗凝，3 000 r/min離心15 min，在4 h內完成測定，采用全自動血液凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。比較兩組患者DIC、MODS發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能比較 復蘇后，兩組PT、APTT 及TT 均低于復蘇前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能比較（x±s，s）

2.2 兩組DIC、MODS 發生率比較 觀察組DIC、MODS 發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組DIC、MODS發生率比較[n（%）]

3 討論

骨盆骨折是由撞擊、碾壓或高空墜落等外部因素所致，而其中創傷失血性休克的發生率高達30%以上，且受傷后機體血流動力學不穩定，會明顯增加患者的病死率[3-4]。骨盆骨折出血的原因主要有骨折端出血、盆腔靜脈叢出血和盆腔內臟器出血等，出血一般為非控制性活動性出血，出血速度較快，嚴重威脅者患者的生命安全，故需采取及時有效的治療措施[5-6]。早期臨床中采用常規液體復蘇療法，但治療效果并不理想，主要原因為常規液體復蘇療法大量輸液時，液體中有1/2～2/3 并未參與有效循環，而是丟失在血管外周，且大量液體進入體內，會過度稀釋血液，擾亂機體對失血的代償，從而減少機體組織器官的氧供，造成酸中毒[7]。

常規液體復蘇療法中大量輸液會降低氧的輸送量，可能擴大原有血灶，且大量液體復蘇時凝血酶原和部分凝血激酶時間會明顯延長，增加DIC 及MODS 的發生風險。本研究結果顯示，復蘇后，觀察組PT、APTT及TT均低于對照組，且DIC、MODS發生率均低于對照組（P＜0.05），表明，重度骨盆骨折并創傷失血性休克采用限制性液體復蘇療法的治療效果優于常規液體復蘇療法，能進一步減少DIC、MODS 的發生，改善凝血功能。限制性液體復蘇療法是指創傷失血性休克早期特別是合并活動性出血時，通過控制液體的速度，使機體血壓維持平穩，直至原病灶徹底止血[8]。該治療方法在失血休克期能盡快查明是否有活動性出血，從而進行針對性的處理，且在止血前輸入的液體較少，能有效維持重要器官的灌注壓。限制性液體復蘇療法能避免機體的代償機制和內環境紊亂，改善休克期組織臟器的灌注和氧供，且能維持血壓平穩并減少出血量，有利于預防再次出血，減輕酸中毒，并減少并發癥的發生，尤其是減少DIC、MODS 發生的效果顯著，從而有效改善患者預后[9-10]。但限制性液體復蘇療法中應根據重度骨盆骨折并創傷性休克患者的損傷程度、部位、基礎狀況、休克程度及紅細胞壓積、血紅蛋白變化情況綜合判斷血容量的丟失程度，之后決定其限制性輸液量、臨界血壓、輸液速度及控制時間。

綜上所述，重度骨盆骨折并創傷失血性休克患者實施限制性液體復蘇療法，可降低DIC、MODS發生率，改善凝血功能。