散狀沖擊波對顳下頜關節紊亂患者CMI及VAS評分的影響

黃麗欽，馬坤

（南昌市第一醫院康復醫學科，江西 南昌 330008）

顳下頜關節紊亂（TMD）發生與咀嚼肌、顳下頜關節及周圍組織病變密切相關，也是引發頜面部非牙源性疼痛的重要原因，其臨床表現主要為肌肉壓痛、頜面部疼痛、頭痛以及關節運動受限等。目前臨床治療方式主要為藥物治療、咬合矯正、心理干預、物理治療等，其中超聲波、超短波、激光治療是物理治療的主要方式，均能不同程度緩解疼痛癥狀，但對于顳下頜功能和疼痛的改善效果不理想。體外沖擊波是一種便捷、有效、安全性高的非侵入性骨骼肌肉系統病癥治療措施，有研究表明，體外沖擊波治療顳下頜關節紊亂可顯著緩解疼痛[1]。但目前關于聚焦式和放散狀沖擊波在治療TMD方面的對比研究較少。基于此，本研究旨在探究放散狀沖擊波對顳下頜關節紊亂患者CMI及VAS評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院接受治療的60 例顳下頜關節紊亂患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組30 例。對照組男12 例，女18 例；年齡17～64 歲，平均（30.45±5.48）歲；病程2～7個月，平均（3.86±0.56）個月；左側患病19例，右側患病11例。觀察組男13例，女17例；年齡18～63 歲，平均（31.28±4.29）歲；病程2～8 個月，平均（3.76±0.74）個月；左側患病17例，右側患病13例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合顳下頜關節紊亂診斷標準中Ⅰ類標準[2]，經臨床檢查確診；均為單側、初次發病；6 個月內未接受過治療；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：有顳下頜關節手術史或外傷者；伴有免疫性骨關節系統疾病者；伴有嚴重的抑郁、精神分裂等精神性疾病者；治療依從性差無法配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用深圳慧康公司HK-ESWO-AJⅡ型沖擊波治療儀進行聚焦式沖擊波治療，將反射體第2焦點對準疼痛部位進行沖擊治療，治療時以疼痛點為中心縱橫向發散，參數設置：電壓7～8 kV，頻率60 次/min，沖擊次數1 000 次，每周治療1次，連續治療4周。治療期間輔助物理治療手法，操作步驟：患者取仰臥位，治療師用大拇指（戴醫用橡膠手套）輕按患側后臼齒位置，用另外4根手指將顳下頜骨固定，操作力度以患者感到舒適為宜；治療師用另1只手輕按耳屏前顳頜關節處，用中指和食指探查并按壓下頜骨髁突處，用適當力度按摩關節周圍肌肉，指導患者進行顳下頜關節活動度訓練。按摩過程中根據患者張口受限情況和主訴疼痛度選擇合適力度，治療時間10 min，連續物理治療14 d。

1.3.2 觀察組 采用體外放散狀沖擊波治療機（瑞士EMS公司，DOLORCLAST型）進行治療，確定咀嚼疼痛部位和觸壓痛部位，在定位處涂抹耦合劑，探頭緊貼疼痛部位，參數設置：壓力1～2 bar，探頭直徑15 mm，沖擊波頻率10～13 Hz，沖擊劑量為每次1 000～1 200 次，每周治療1 次，共治療4次。物理治療方式同對照組。

1.4 觀察指標 ①治療前、治療4周后采用顳下頜關節紊亂指數（CMI）量表[3]評價兩組患者顳下頜關節功能情況，該量表包括顳下頜運動（MM）16項、關節雜音（JN）4項、咀嚼肌及相關肌群壓診（MP）28項、關節觸壓診（JP）6項，每項結果呈陽性為1分，陰性為0分；肌肉觸壓痛指數（PI）=MP/28，顳下頜關節功能障礙指數（DI）=（MM+JN+JP）/26；CMI=（PI+DI）/2。②治療前、治療4周后，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評價兩組患者疼痛指數，總分10分，分數與疼痛程度呈正相關。③治療前、治療4周后，醫囑患者主動張口至最大程度，用直尺測量上切牙與下切牙間距離，記錄結果時視閉口時上下切牙深覆牙合及開牙合覆蓋情況進行加減。④觀察并記錄兩組在治療期間不良反應發生情況，包括咽痛、咽癢、患側耳鳴、患側牙痛。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組顳下頜關節紊亂指數評分比較 治療前，兩組DI、PI、CMI評分比較差異無統計學意義；治療4周后，觀察組DI、PI及CMI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后DI、PI、CMI評分比較（x±s，分）Table 1 Comparison of DI,PI,CMI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前，兩組VAS 評分比較差異無統計學意義。治療4 周后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.3 兩組治療前后最大開口度比較 治療前，兩組最大開口度比較差異無統計學意義；治療4周后，觀察組最大開口度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后最大開口度比較（x±s，cm）Table 3 Comparison of the maximum opening degree between the two groups before and after treatment(x±s,cm)

2.4 兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

TMD 屬于頜面部常見慢性疾病，其發病機制最早起源于咀嚼系統，主要癥狀為患側疼痛，疼痛部位多發于咀嚼肌、顳下頜關節處、肩頸部，并常伴有肌肉酸脹和顳部頭痛。現代醫學認為，肌肉使用過度或正常運動肌肉缺氧、咬合困難、創傷、心理壓力大、生活習慣等因素均與肌肉疼痛發生機制密切相關[5]。TMD 的治療主要包括緩解肌肉痙攣、肌肉痛、關節腫脹疼痛及改善關節活動功能，預防或避免關節損傷加劇導致其他并發癥發生。作為常見的骨骼肌肉系統性疾病，TMD的物理因子治療手段主要通過超聲波、超短波、經皮神經電刺激等方式改善軟組織血液循環，促進組織的再生及修復，經過刺激還能降低肌肉張力緩解疼痛[6]。超短波與超聲波是目前TMD 物理因子治療的常規治療方式，兩者均可經過熱效應和非熱效應增強毛細血管通透性，加速病理產物和炎癥因子的清除，但這兩種治療方式較溫和，短期內癥狀緩解效果有限。

體外沖擊波是臨床治療肌肉筋膜疼痛綜合征的有效手段，能有效改善跖筋膜炎、鈣化性肌腱炎、骨折以及假關節等骨骼肌肉類系統疾病癥狀。有國外研究者通過對矮馬一側前肢屈伸肌肉進行沖擊波干預，6 周后進行第2 次沖擊波干預，干預2次后取馬前肢被干預部分腱性及肌肉組織做化學分析，之后將兩側肢體進行不同干預周期的效果對比，分析結果顯示，沖擊波作用后會造成膠原蛋白紊亂，推測沖擊波應用于正常組織可能引發組織損傷，而將其應用于慢性肌肉組織病變治療時則可能觸發組織再生修復效能，且短期內即可有明顯作用效果[7]。有研究表明，ESWT對5-WH和PRG2等疼痛因子的釋放有一定的抑制作用，可促進局部微血管擴張并降低局部炎癥反應，從而加速局部炎癥消退；ESWT 作用后還能促進肌腱、骨骼組織和周圍肌肉群的愈合[8]。表明ESWT 是一種有效的非侵入性治方式，見效快且安全性高，可作為其他物理治療的替代方法。

本研究結果顯示，治療4周后，觀察組CMI評分、VAS評分均低于對照組，且最大開口度大于對照組（P＜0.05），表明放散狀沖擊波和聚焦式沖擊波均能改善TMD患者顳下頜關節紊亂指數、疼痛程度以及最大開口度，但放散狀沖擊波治療效果更顯著。CMI 評定量表是TMD 專用的定量評定法，能客觀的從功能障礙和肌肉疼痛兩個方面進行有效評價，通過對咀嚼肌及其肌群的痛點（28 個）進行詳細測評，能準確詳細的評價TMD肌肉疼痛的狀況。沖擊波通過對細胞進行機械力學刺激增加線粒體、細胞核膜的通透性，并能有效抑制疼痛信號的物質傳遞。聚焦狀沖擊波是通過球反射體將液體內電火花進行聚焦產生的高能量沖擊波。臨床中通過體外聚焦式沖擊波治療因顳下頜骨折誘發的顳下頜關節紊亂白鼠，1周后白鼠的咀嚼功能明顯改善。與聚焦狀沖擊波相比，放散狀沖擊波所產生的機械波輸出能量較低，但能持續輸出能量均勻的穩定波形，對正常組織損傷較小，且作用范圍更廣。TMD分級中Ⅰ類患者主要表現為顳下頜關節周圍關節病變，分析其可能是放散狀沖擊波能在治療早期緩解疼痛的重要原因。為促進患者恢復，本研究兩組患者在治療期間，均配合物理手法進行輔助治療，由專業康復治療師根據患者張口受限程度和疼痛情況對顳下頜關節活動度進行鍛煉，通過顳下頜關節周圍肌肉進行按摩能幫助緩解肌肉緊張度，降低疼痛感，康復訓練后，大部分患者均表示疼痛及張口受限度有主觀改善。

王璞等[9]研究報道，采用放散狀沖擊波治療能在早期緩解肌腱及肌肉炎癥等病變誘發的疼痛，且治療期間并發癥發生率與聚焦式沖擊波相比未出現增高趨勢。本研究中體外沖擊波壓強選擇是根據以往患者可承受范圍制定，以保證患者在治療過程中的疼痛在可耐受范圍內，對于一些疼痛承受能力差的患者，經過減少壓強多次治療后仍可達到治愈的目的。本研究結果顯示，觀察組治療期間發生咽痛1例，咽癢1例，患側耳鳴1例，無牙痛情況發生，分析原因可能與聚焦狀沖擊波能量及作用深度較大有關，此外，聚焦狀沖擊波焦點不穩定也可能是引發患者牙痛的重要因素。但放散狀沖擊波也有存在不足之處，在治療時產生的噪音和高能量會使部分患者出現患側耳鳴現象，表明兩種治療方式安全性無明顯差異。

綜上所述，放散狀沖擊波能有效改善顳下頜關節紊亂患者CMI指數及顳下頜關節活動度，緩解患者疼痛，且安全性較高，值得臨床推廣運用。