側臥位微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石的臨床應用價值

鮑廣兵，張家平，張偉昌

（安徽省霍邱縣第二人民醫院泌尿外科 安徽 六安 237400）

腎結石在臨床泌尿外科中較多見，發病率較高，多數為男性患者且結石體積偏大、移動度較小，腎結石初期癥狀表現并不突出，隨著時間的推移以及病情不斷發展，可導致患者出現嘔吐惡心、腹脹、腰腹部疼痛不適、煩躁不安、血尿等并發癥，嚴重影響患者的日常生活、工作和學習[1]。手術是泌尿外科治療腎結石患者的首選方式，具有較好的臨床效果[2]。傳統俯臥位微創經皮腎鏡碎石術雖然有助于臨床醫師定位穿刺，但難以擺放體位，且通常需對患者實施全麻操作，長時間壓迫患者面部而引起不適[3]，且俯臥位不利于麻醉醫師觀察，特別是高齡或肥胖者，俯臥時間過長可能會影響患者呼吸，增加排石難度[4]。因此，需及時改良微創經皮腎鏡碎石手術體位。本研究選取本院收治的236例腎結石患者作為研究對象，旨在探究側臥位微創經皮腎鏡碎石術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年10 月本院泌尿外科收治的腎結石患者236例作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規組和研究組，各118例。研究組男77例，女41例；年齡22～69歲，平均（40.5±9.9）歲；腎結石直徑2～5 cm，平均（3.5±0.7）cm；單發結石68 例，多發結石50 例。常規組男75 例，女43 例；年齡21～70 歲，平均（40.4±10.2）歲；腎結石直徑2～6 cm，平均（3.7±0.8）cm；單發結石65 例，多發結石53 例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：通過影像學技術CT 或MRI 檢查，證實為腎結石；均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病或功能性障礙；精神異常；存在手術或麻醉禁忌。

1.2 方法 研究組采用側臥位微創經皮腎鏡碎石術：持續硬膜外阻滯麻醉，若患者結石不突出，保持截石位，采用輸尿管鏡進行引導，將斑馬導絲置入患側輸尿管，輸尿管鏡退出，取F16輸尿管順著導絲插入并固定，退出導絲。保持健側臥位，腰橋抬高，呈頭高腳低狀態，利用超聲進行定位穿刺，手術切口位于第12 肋下或第11 肋間，經患者腋后線交界處穿刺。對于腎積水不明顯的患者，取適量0.9%氯化鈉溶液經F6 導管注入，擴張腎盂，針芯拔除之后可見尿液滲出，則視為穿刺成功[5]。斑馬導絲置入，針鞘退出，使用筋膜擴張器，順著導絲進行擴張，以便于置入F18 鞘，通過輸尿管鏡全面探查，明確結石部位、分布情況，然后實施氣壓彈道碎石操作[6]，建立通道進行鉗夾碎石、沖洗；留置輸尿管的患者，將輸尿管退出到輸尿管中上段，經輸尿管給予適量0.9%氯化鈉溶液，將碎石排出，最后將輸尿管拔除，常規留置雙J管[7]。清除通道中的碎石后，留置腎造瘺管。術后4 d復查結石排凈情況，術后1 周拔管。對于需要二期手術治療的患者，需間隔1周，直至結石排凈；殘留的碎石直徑＞5 mm，術后可考慮ESWL體外沖擊波碎石操作，5～6周后將雙J管拔除[7]。

常規組采用俯臥位微創經皮腎鏡碎石術：患者取俯臥位，將腹部墊高，拱起腰部并表現為平面狀，頭腳低[8]。常規消毒手術區域，然后鋪巾，在超聲引導下進行腎穿刺操作。針芯拔除后可見尿液滲出，提示成功穿刺，然后利用筋膜擴張器，對手術通道進行擴張，方法同研究組。術中同樣實施氣壓彈道碎石操作。經通道留置雙J管（5～6 周）、腎造瘺管（4～6 d），術后4 d復查結石排凈情況，若患者需要二期手術碎石，可通過腎造瘺管進行操作，若患者不需要，則將其拔除[9]。

1.3 觀察指標 比較兩組結石排凈率、手術相關指標、住院時間、并發癥發生率。手術相關指標包括手術時間、手術失血量、術后離床時間。并發癥包括腎積膿、出血、感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎結石排凈率比較 研究腎結石排凈率為90.68%（107/118），高于常規組的79.66%（94/118），差異有統計學意義（χ2=5.103，P＜0.05）。

2.2 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間、術后離床時間、住院時間均短于常規組，且手術失血量少于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（x±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(x±s)

2.3 兩組并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

微創經皮腎鏡碎石術是目前臨床治療腎結石患者的有效手段[10]。既往臨床治療過程中通常以俯臥位為主，便于臨床醫師定位、穿刺，但術中俯臥體位不易擺放，加之全麻操作不利于麻醉醫師監測患者呼吸情況；同時，術中長時間俯臥易壓迫患者面部，尤其是對患者眼球的影響更嚴重[11]。隨著現代臨床醫療水平的提高，超聲技術日益更新，已被廣泛用于腎結石定位穿刺操作中，使患者在側臥體位下順利完成手術治療[12]。劉磊[13]研究表明，側臥位微創經皮腎鏡碎石術具有較高的結石清除效果，且操作方便、失血少、術后康復快。分析原因為，側臥體位無需全麻，有助于臨床醫師觀察患者呼吸；術中若失血過多，可立即中轉開腹術，無需變換體位，為患者治療贏得更多的時間；側臥體位狀態下，穿刺部位接近于后方，便于碎石沖出[14]；可抬高結石部位，通過沖擊振動，促使腎結石至腎盂，進一步提高結石排凈率[15]；側臥位在開放手術中較常見，且臨床醫師對其操作較熟練，有助于臨床醫師順利擴展手術視野，方便穿刺；側臥位還可前移腹膜，保護患者腹膜免受損傷[16]；側臥位易擺放，不會對患者面部、心肺造成壓迫，患者耐受性、舒適度較好，不易引起相關并發癥[17]。本研究結果表明，研究組腎結石排凈率高于常規組（P＜0.05）；研究組手術時間、術后離床時間、住院時間短于常規組，且手術失血量少于常規組（P＜0.05）；研究組并發癥發生率低于常規組（P＜0.05），表明側臥位微創經皮腎鏡碎石術，療效顯著，且安全性較高。

綜上所述，腎結石患者采用側臥位微創經皮腎鏡碎石術具有更高的臨床應用價值，并發癥少、安全性高、手術時間短、術后恢復速度快、結石排凈率高，值得臨床推廣運用。