關節鏡下帶線錨釘張力帶法和空心釘固定膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折的療效評價

吳仁森，喻德富

（安徽省第二人民醫院骨一科，安徽 合肥 230041）

膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折好發于兒童和青少年，其多為膝關節急劇減速引起前交叉韌帶突然過伸導致，隨著現代交通事故傷和運動損傷的增加，成年人的發病率也呈增加的趨勢[1]，雖然此類骨折臨床不常見，但若治療不當，會引起骨折不愈合、膝關節不穩定、髁間窩撞擊，甚至加速膝關節退行性變[2]。Meyers 等[3]將這類骨折分為Ⅰ型（骨折無移位或移位較小，僅脛骨棘前緣抬高）、Ⅱ型（骨折移位明顯，脛骨棘前1/3～1/2骨塊撕脫抬起，骨塊后緣與脛骨呈鉸鏈樣連接）和Ⅲ型（骨折塊完全移）位。Zaricznyj等[4]在此分型的基礎上增加了Ⅳ型（骨折塊完全移位并呈粉碎性骨折）。目前，骨科醫生建議復位失敗的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折均應行手術治療。傳統的切開復位內固定手術治療，因存在諸多缺點，已逐漸被關節鏡下復位固定取代。內固定材料包括空心釘、高強度縫線、錨釘、鋼絲等材料，不同固定材料各有優缺點[5-6]。基于此，本研究回顧性分析2016 年12 月至2018年12月于本院行關節鏡下空心釘和帶線錨釘張力帶法固定治療的31例前交叉韌帶下止點撕脫骨折患者的臨床資料，旨在分析兩種方式治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月至2018年12月于本院行關節鏡下空心釘和帶線錨釘張力帶法固定治療的31例前交叉韌帶下止點撕脫骨折患者的臨床資料，根據不同的治療方法分為空心釘組（n=13）和帶線錨釘組（n=18）。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：術前均行X 線或CT 及MRI 檢查確診為前交叉韌帶下止點撕脫骨折；按照Meyers-McKeever-zaricznyj 分型為Ⅱ型、Ⅲ型的骨折；骨折時間≤2 周；隨訪時間≥6 個月。排除標準：年齡＜16 歲；合并前、后交叉韌帶損傷；合并脛骨平臺骨折；術前合并手術部位感染。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規使用驅血帶，采用標準膝關節鏡前內、前外側入路，清除關節內積液、血凝塊、骨折區域微小游離骨折片，仔細探查關節腔，明確骨折塊情況以及是否合并其他損傷病變，評估損傷程度。術中患肢屈膝90°或45°，使用探針壓迫和藍鉗牽拉等方法輔助骨折復位。

空心釘組采用關節鏡下空心釘固定治療：以1枚1.2 mm克氏針由高位前內側入路置于骨折塊中央位置，與脛骨平臺成45°由前上方向后外方向進針，C 臂下透視調整進針角度及深度，位置合適后沿克氏針擰入3.5 mm空心拉力螺釘，關節鏡下確認骨折復位好、螺釘松緊合適后，C 臂下透視再次確定螺釘位置。可根據骨折塊大小確認使用1～2枚空心螺釘固定。拔出克氏針，檢查膝關節活動情況以及前抽屜試驗，確認骨折固定穩定性以及前交叉韌帶張力。

帶線錨釘組采用關節鏡下帶線錨釘張力帶法治療：于骨折處一側用骨錐刻蝕打孔后擰入1枚帶線錨釘，按壓復位骨折，將尾線呈8 字繞過前交叉韌帶基底部，壓住復位后的骨折塊，再用1 枚錨釘收緊尾線，同時利用線的張力復位并固定骨折塊，檢查膝關節活動情況以及前抽屜試驗，確認骨折固定穩定性以及前交叉韌帶張力。

術后醫囑患者行股四頭肌收縮鍛煉、踝泵鍛煉。患肢佩戴鉸鏈支具，固定膝關節保持在0°位3 周，3 周內避免負重。第4周開始調節鉸鏈支具，患肢開始0°～90°活動，同時患者在助行器的輔助下部分負重，以后活動度每周增加10°～15°。術后6周拆除支具，開始完全負重，且活動度達到正常水平。術后3個月可以做一些簡單體育活動，如慢跑、游泳、平地自行車等，術后6個月恢復正常運動。術后定期拍片復查，確定骨折位置良好，內固定在位。

1.3 觀察指標 比較兩組Lysholm 膝關節評分、手術前后國際膝部文件委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31 例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24 個月，兩組均無感染、內固定失效病例。螺釘固定組有1例患者術后6個月膝關節活動度較差，0°～80°，經加強康復鍛煉，2個月后恢復正常。術后，兩組Lysholm評分比較差異無統計學意義。術后，兩組IKDC 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組Lysholm膝關節評分、手術前后IKDC評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of Lysholm knee score and IKDC score before and after operation between the two groups(x±s,scores)

3 討論

目前，臨床上尚未骨折移位或者移位較小的Ⅰ型骨折以及部分Ⅱ型骨折可采取保守治療，而對于閉合復位失敗的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折應及時采取手術治療[7-9]。手術方式可分為傳統的切開復位內固定術及關節鏡輔助下內固定術。雖然兩種手術方式均能達到理想的治療效果，但由于關節鏡技術具有創傷小、治療方法靈活、能發現并修復軟骨和韌帶的優點，其在治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折應用廣泛[10]。關節鏡技術治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折的方法包括金屬螺釘固定、錨釘、縫線、金屬鋼絲等[11-13]，其中縫線縫合技術和螺釘固定技術是目前臨床上較為常用的方法[14-15]。

本研究結果顯示，兩組術后IKDC評分明顯均高于術前（P＜0.05），表明關節鏡輔助下空心釘治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折是一種安全、有效的手術方法，與Shin等[16]研究結果一致。雖然空心釘具有良好的固定作用，但患者需要二次手術取出內固定，同時，空心釘無法有效固定較小或較薄的骨折塊[2，17]。因而關節鏡下縫線固定技術逐漸應用于臨床，在使用縫合治療的實踐中，不同的縫線及縫合方法均能使骨折塊固定牢固[17-19]。由于縫線技術對縫合技術要求較高，手術難度也較大，而帶線錨釘作為一種與縫線具有相似功能，且使用更方便，因此，帶線錨釘已被骨科醫生用于多種骨折損傷的固定材料。錨釘常用于肩關節損傷的治療[20-22]。在治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折上，錨釘也是常用的固定材料之一[23-24]。劉華等[25]使用帶線錨釘治療15例Ⅲ型前交叉韌帶下止點患者，平均隨訪17個月，均獲得滿意結果。李冀等[26]認為，錨釘可避免內置物引起的關節內撞擊，適用于粉碎性骨折的固定，同時，可降低縫合引起的切割風險。本研究中，術后，兩組Lysholm評分比較差異無統計學意義，且兩組IKDC評分比較差異無統計學意義。與空心釘相比，關節鏡下帶線錨釘張力帶法治療Ⅱ型、Ⅲ型前叉韌帶下止點撕脫骨折能獲得滿意結果。目前因空心釘技術成熟，使用較為簡便，術中可根據骨折塊大小選擇1～2枚空心釘固定，固定較牢固，可推廣運用，但需要二次手術取出內固定。帶線錨釘無需再次手術取出內固定，且在固定較為粉碎性的骨折時具有一定優勢，但由于過線方法較為復雜，以及縫線穿過前交叉韌帶時，是否對其血供產生影響尚存在一定爭議[26]。

綜上所述，關節鏡下帶線錨釘張力帶法與空心釘固定治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折均能達到良好的療效，值得臨床推廣運用。此外，患者還需定期隨訪，以確定恢復情況，對恢復較差的患者應加強專業康復鍛煉指導，以促進功能恢復。