混合痔外剝內扎術+皮橋下組織剝離+荷包縫合術治療環狀混合痔的臨床療效評價

徐文龍，俞一峰，李森，姚勇，趙蘭，楊柏霖，孫琦*

（1.江陰市人民醫院肛腸外科，江蘇 無錫 214400；2.江陰市人民醫院康復醫學科，江蘇 無錫 214400；3.南京中醫藥大學附屬醫院肛腸外科，江蘇 南京 210029）

混合痔是肛腸外科的常見疾病，根據2012 年的流行病學研究顯示，痔的發病率高達49.14%，占世界總人口的4.4%[1-2]。環狀混合痔是指因混合痔圍繞直腸肛管1周，臨床上可出現梅花狀、環狀脫出痔塊，可伴有大量出血、嵌頓水腫、疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。手術是治療環狀混合痔的唯一選擇，臨床上最常用混合痔外剝內扎術（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治療環狀混合痔[3]，但術后疼痛、水腫、尿潴留等并發癥的發生率高，患者術后舒適度較差，甚至需多次手術治療，增加了臨床治療難度。本研究旨在探究混合痔外剝內扎術+皮橋下組織剝離+荷包縫合術與單純混合痔外剝內扎術治療環狀混合痔中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江陰市人民醫院肛腸外科2019年7月至2020 年8 月收治的60 例環狀混合痔患者，隨機分為實驗組和對照組，各30 例。實驗組男20 例，女10 例；平均年齡（41.30±9.60）歲。對照組男14例，女16例；平均年齡（45.83±10.82）。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《2018ASCRS痔診療指南》[4]中的環狀混合痔診斷標準；患者均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核批準。排除標準：合并肛周膿腫、肛瘺、結直腸癌、直腸息肉及炎癥性腸病患者；近2 年有混合痔手術史患者；合并免疫系統疾病、凝血功能異常、心功能不全、血糖控制不穩定及肝腎功能不佳患者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 術前準備、術中監測 所有患者入院后均完善臨床路徑所規定的術前常規檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、心電圖等；完善術前準備：禁食12 h、術前灌腸；腰麻麻醉；側臥位；術中監測各項生命體征，確保在正常范圍內；術中均使用高頻電刀（美國柯惠公司，型號：FORCEFX-8C），使用頻率：cut（low）30 W，coag（desiccate）35 W。

1.3.2 手術方式 對照組行單純的混合痔外剝內扎術。首先提起患者同點位的外痔以及內痔，沿痔核組織與括約肌表面的正常解剖間隙行V 形切口，剝離至內痔上方，將整個痔組織游離后，對其底部進行鉗夾，然后使用3-0可吸收絲線進行8 字縫扎，在縫扎線上方約0.5 cm 處剪去殘端；其次設計手術切口，在保證肛門正常功能的情況下，切除＜4個痔核；術畢查看有無活動性出血，并為患者留置肛內引流管，以及放置凡士林油紗對傷口處進行壓迫止血。

實驗組行混合痔外剝內扎術+皮橋下組織剝離+荷包縫合術。混合痔外剝內扎術同對照組；在切口間的皮橋下行組織剝離術；沿痔的基底將切口兩端肛管的上皮作荷包縫合后將痔根部與縫扎尾線打結；術畢查看有無活動性出血，并為患者留置肛內引流管，以及放置凡士林油紗對傷口處進行壓迫止血。

1.3.3 注意事項 術中注意剝離外痔需至齒線處，并行內痔縫扎時避免縫扎肌層，結扎點因至齒線上方約0.5 cm 處，各個結扎點位于不同平面，術中注意保留皮膚及黏膜，保證肛門功能。

1.3.4 術后治療 術后48 h 取出患者的引流管及凡士林油紗。對患者進行抗炎治療3 d，并常規口服消腫藥物地奧司明片（葛泰，南京正大天晴制藥有限公司）早晚各2 粒，使用中藥坐浴熏洗，藥方為魚腥草30 g、荔枝草30 g、苦參15 g、五倍子15 g、生大黃15 g。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術后疼痛評分、出血情況、水腫情況、尿潴留發生率、術后創面愈合時間及臨床療效。術后疼痛使用視覺模擬評定法（VAS）評估，無痛為0分，難以忍受的最劇烈疼痛為10 分。出血包括創面少量滲血、創面滲血呈滴血狀、出血需再次介入行縫扎止血。水腫包括無水腫（0 分）、輕度水腫（切口周圍輕度隆起，皮紋存在，1分）、中度水腫（切口周圍中度隆起，皮紋不明顯，2分）、重度水腫（切口周圍中度隆起，皮紋消失，皮膚發亮，3 分）。尿潴留包括有無保留導尿管。臨床療效分為治愈、有效和無效3個等級，治愈：治療后，患者肛門不適感和臨床癥狀完全消失；有效：治療后，患者肛門不適感緩解，但臨床癥狀未完全消失；無效：治療后，患者肛門不適感和臨床癥狀均無變化，甚至加重。總有效率=治愈率+有效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較 實驗組手術時間為（30.13±8.44）min，高于對照組的（24.43±7.48）min，差異有統計學意義（t=2.768，P=0.008）。

2.2 兩組患者術后疼痛評分和水腫評分比較 術后1、3、7 d，實驗組疼痛評分和水腫評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分和水腫評分比較（x±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain score and edema score between the two groups of patients(x±s,scores)

2.3 兩組患者出血情況比較 兩組患者術后均出現創面少量滲血，無創面滲血和出血，兩組出血率比較差異無統計學意義。

2.4 兩組患者術后尿潴留發生情況比較 實驗組尿潴留發生率為13.33%（4/30），對照組尿潴留發生率為30.00%（9/30）例，兩組術后尿潴留發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.455，P=0.209）。

2.5 兩組患者術后創面愈合時間比較 實驗組患者術后創面愈合時間為（23.50±2.11）d，明顯短于對照組的（28.17±3.16）d，差異有統計學意義（t=6.719，P＜0.001）。

2.6 兩組患者臨床療效比較 實驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy rate between two groups of patients[n(%)]

3 討論

環狀混合痔作為國家中醫藥管理局認定的肛腸外科的難治疾患之一，是混合痔最終發展的階段，其手術難點在于一期徹底治愈疾病的同時需保護患者的肛門功能，且需改善患者術后生活質量。治療環狀混合痔最經典手術方式是傳統的外剝內扎術。在用于環狀混合痔的治療中，經常出現切除過多的痔組織引起肛管皮膚缺少引起肛門狹窄，反之切除不徹底，故國內有研究建議當處理＞3 個痔核時，行內括約肌切斷術，以避免肛門狹窄的發生[5-7]。但有研究報道，術后患者發生糞便污染內褲和肛門不能控制排氣現象[8-9]，故部分學者不提倡行括約肌切斷，尤其發現患者有肛門松弛及高齡患者。本研究中，所有患者術后隨訪行肛門指檢均未出現肛門狹窄，考慮與手術過程中處理痔核數＜4 個，內痔部分結扎點位于不同平面，且手術切口為外寬、內窄，術中保留了足夠的皮膚及黏膜有關，同時，在未損傷皮膚及黏膜的情況下，將皮橋下組織剝離，盡可能避免破壞肛墊，保證肛門組織彈性，從而避免了肛門狹窄的發生。

由于皮橋下組織中包含血管叢及纖維結締組織，術中將其剝離并保留表面皮膚、黏膜，使兩切口在皮橋下貫通，通腸引流，可盡可能避免因靜脈淋巴回流不暢而引起水腫，同時，降低組織內壓力，明顯減輕疼痛感，還可使皮橋及皮下組織粘連生長，減少術后出血的發生。通過對肛管上皮行荷包縫合，可有效固定懸吊肛管皮膚，防止皮膚外翻，避免糞便通過肛管時刺激內括約肌，從而減少內括約肌痙攣的發生，減輕排便時的疼痛感；同時，患者疼痛感減輕，緩解由于疼痛引起的肛門括約肌痙攣，使肛管靜息壓降低，進一步使肛周淋巴、血液和痔靜脈回流通暢，使術后肛緣水腫明顯減輕[10]。且通過荷包縫合，縮小了手術創面，縮短術后創面愈合時間，符合目前微創化治療理念。

由于解剖過程中可能破壞了靜脈回流的通道，局部循環產生障礙，導致回流不暢，造成積聚，引起肛門水腫，同時，由于組織內壓力增高以及緩激肽等的釋放使創面疼痛加重，而水腫以及疼痛會導致尿潴留[11]。本研究結果表明，實驗組尿潴留發生率略低于對照組，分析原因為，混合痔外剝內扎術+皮橋下組織剝離+荷包縫合術可降低患者術后尿潴留的發生，提高患者的舒適度。治療后，兩組患者均僅有創面少量滲血，未出現術后創面滴血，甚至再次介入止血情況發生，考慮與術中使用電刀有關，此手術器械可明顯減少創面出血，且術中對黏膜部分使用電凝止血，減少術后排便時對黏膜刺激的影響，降低術后出血。但實驗組治療總有效率略高于對照組，提示混合痔外剝內扎+皮橋下組織剝離+荷包縫合術較傳統混合痔外剝內扎術臨床有效率更佳。本研究結果表明，兩組手術時間比較差異無統計學意義；術后1、3、7 d，實驗組疼痛評分和水腫評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者術后創面愈合為（23.50±2.11）d，明顯短于對照組的（28.17±3.16）d，差異有統計學意義（P＜0.05），提示混合痔外剝內扎+皮橋下組織剝離+荷包縫合術，可明顯緩解術后水腫、疼痛癥狀，減小創面，縮短創面愈合時間。