控制性低中心靜脈壓用于加速康復外科腹腔鏡肝癌切除術的效果分析

李梅花 萬兆星 宋付海

（1. 安陽市第六人民醫院麻醉科；2. 濮陽市安陽地區醫院麻醉科，河南 安陽 455000）

加速康復外科理念于 1997 年首次提出，該理念是圍手術期處理程序和方法的一種創新，其運用一系列具有詢證醫學證據的優化措施來減少手術應激及并發癥，加速術后康復，常被應用于腹腔鏡肝癌切除術中[1]。

腹腔鏡肝癌切除術是治療肝癌的主要手段，但腹腔鏡肝癌切除術創傷較大，易導致患者術中大出血，據統計大出血是腹腔鏡肝癌切除術常見的并發癥之一。大出血不僅會影響術中操作的精準度，降低術中循環血量，還會影響患者術中腎臟的灌注量，導致患者術中腎功能受損，影響腎臟分泌功能，進而影響患者凝血功能，增加手術風險。故有效降低患者術中出血量是手術成功的關鍵。

常規靜脈壓控制是現臨床常用預防患者術中大出血的方式，既往臨床工作中常采用該控制方案以控制患者出血量，但相關研究顯示其效果欠佳，不能有效降低患者術中出血量[2]。控制性低中心靜脈壓是一種術中維持較低中心靜脈壓，進而降低患者門脈血管張力和脈壓差的方法。有研究指出，該方法可有效降低肝移植手術患者術中出血量[3]，但其應用于腹腔鏡肝癌切除術中，是否可有效降低患者術中出血量，尚需進一步探究。為此本研究將其應用于加速康復外科腹腔鏡肝癌切除術中并探討其是否可有效降低患者術中出血量，維持患者肝功能穩定。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年3月于我院擇期行腹腔鏡肝癌切除術的121例患者，按照隨機數字表法分為對照組（常規控制方法，n=60）和觀察組（控制性低中心靜脈方法，n=61）。本研究已獲得倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。對照組中男30例，女30例；年齡40～75（63.27±6.94）歲；病程3～12（7.56±1.34）月；位置右葉18例，右葉35 例，左右葉7例。觀察組男35例，女26例；年齡40～75（64.05±7.01）歲；病程3～12（7.97±1.13）月；位置右葉15例，右葉40 例，左右葉6例。兩組一般資料無統計學差異（P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合肝癌診斷標準[4]；Child-Pugh 分級A～B。排除標準 ：合并心、肝、腎等疾病者；繼發性肝癌者；合并高血壓、低血壓及血壓變異性疾病者。

1.2 方法

對照組給予常規靜脈壓控制，采用目標導向的液體治療方案，術中維持中心靜脈壓5～12 cm H2O。

觀察組使用血管擴張劑、調整體位、限制補液等方法維持低中心靜脈壓，術中切除腫瘤前維持中心靜脈壓＜5 cm H2O，余操作同對照組。所有患者術后觀察4 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能指標

于術前、術后1 d、術后4 d使用免疫生化儀（美國，雅培I1620）測量患者血液谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）。

1.3.2 術中出血量

記錄患者術中出血量。

1.4 統計學方法

本次研究所涉及數據均通過SPSS22.0進行分析，其中計數資料以（n）%表示，采用 χ2檢驗；計量資料以（±SD）表示，組間采用獨立樣本的t檢驗，組內采用重復測量的方差分析；P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能

無論術前術后，兩組患者肝功能指標均無統計學差異；術后1 d兩組患者肝功能指標較術前均明顯升高（P＜0.05），術后4 d兩組患者的ALT較術前無顯著變化，AST水平明顯高于術前（P＜0.05）；但ALT、AST水平較術后1 d均明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝功能比較（±SD, U·L-1）

表1 兩組肝功能比較（±SD, U·L-1）

注：與術前相比，*P<0.05；與術后1 d相比，#P<0.05。

組別 n ALT AST 術前 術后1 d 術后4 d 術前 術后1 d 術后4 d 對照組 60 58.35±11.32 275.84±90.28* 59.38±12.57# 51.40±16.21 311.30±90.78* 92.81±20.46*# 觀察組 61 56.55±10.23 260.87±62.34* 56.57±8.00# 56.62±15.87 298.27±60.19* 89.79±15.29*#

2.2 術中出血量比較

觀察組術中出血量為718.27±152.61 mL，明顯少于對照組1225.16±229.31 mL（P＜0.001）。

3 討論

加速康復外科理念是以循證醫學理論為依據，通過一系列圍手術期針對性干預措施，實施臨床圍手術期干預路徑，建立加速康復外科程序，改善患者術后疼痛，降低患者術后并發癥的新型理論。腹腔鏡肝癌切除術中門脈血管張力增加易引發患者大出血，增加手術難度，威脅患者生命安全；因此有效降低患者術中出血量對患者具重要意義。加速康復外科理念常被應用于腹腔鏡肝癌切除術中以促進患者術后恢復。常規靜脈壓控制是臨床上常用降低患者術中出血量的方法，但效果不理想。有文獻指出控制性低中心靜脈壓可軟化門脈血管，降低門脈血管張力，因此本研究將其應用于加速康復外科腹腔鏡肝癌切除術中并探討其對患者術中出血量的影響。

在本研究中，兩組患者術前、術后1 d、術后4 d肝功能指標組間比較差異均無統計學意義，但控制性低中心靜脈壓的觀察組術中出血量低于常規靜脈壓控制的對照組。這表明與常規靜脈壓控制相比，控制性低中心靜脈壓應用于加速康復外科腹腔鏡肝癌切除術中對患者肝功能的影響無差異，但可明顯降低患者術中出血量。可能是因為控制性低中心靜脈壓將中心靜脈壓控制在低于5 cm H2O的水平，術中使用血管活性物質擴張患者血管可有效降低患者肝竇及肝靜脈壓力，降低患者術中出血量；術中還能使腔靜脈及分支塌陷，利于手術操作，減少術中血管損傷，降低患者術中出血量[5]。術中兩組患者液體限制時間較短并使用了血管活性物質，在腫瘤切除后適當補液并調整血管活性物質的使用劑量，因此術中重要臟器的灌流可以得到較好維持。

綜上所述，控制性低中心靜脈應用于加速康復外科腹腔鏡肝癌切除術中能有效降低術中出血量，維持肝穩定，值得推廣。