脾臟轉移性印戒細胞癌模擬Gaucher病1例

劉雪霏，韓 換，張 晶，林萬和，何妙俠

患者男性，43歲，因腹痛1周入院。患者無明顯誘因出現左上腹疼痛，為陣發性隱痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，1周后上述癥狀加重，并向左肩背部放射。體檢：腹部平軟，有腹部壓痛，無明顯定位及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腎區叩痛陰性，移動性濁音陰性。腹部CT顯示：肝右葉小囊性灶，膽囊壁輕度增厚，內見點狀高密度影。胰腺未見明顯異常密度影。脾臟體積增大，密度不均，脾破裂可能(圖1)。腹、盆腔積液、積血。腹膜后未見腫大淋巴結。患者急診行剖腹探查術，術中見腹腔積血約1 500 mL，脾臟周圍較多血塊附著，清除血塊后于脾外側被膜處見一裂口伴滲血，長3 cm。余腹腔臟器未見明顯出血及腫塊，未觸及明顯腫大淋巴結，遂行脾切除術。患者隨后進行了全身檢查，胃鏡發現胃體、胃竇部彌漫性增厚，局部呈結節狀。

病理檢查眼觀：送檢脾臟1個，大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，重約120 g，表面見一破裂口，長3.2 cm，脾切面灰紅、灰褐色，實性、質軟，呈均質狀，未見明確腫塊。鏡檢：脾臟表面破裂處可見出血及小血管增生，脾臟白髓縮小，紅髓明顯擴大，可見空泡狀細胞呈彌漫性分布，局部灶性聚集，細胞大，胞質空亮，部分嗜酸性，部分泡沫樣，細胞核小，部分細胞核呈月牙狀偏向一邊似印戒樣(圖2)。特殊染色PAS染色呈粉紅色，AB-PAS染色呈紫紅色，PAS染色和AB-PAS染色結果表示空泡狀細胞胞質內含有混合性黏液(圖3)。免疫表型：脾臟紅髓中的空泡狀細胞CAM5.2(圖4)、CK8/18、CK20、CDX2、MUC-1、MUC-2(圖5)和MUC-5陽性；MPO、CD20、CD3、CD21、CD34等均陰性；Ki-67增殖指數約40%。

圖2 腫瘤細胞呈空泡狀或印戒樣 圖3 腫瘤細胞AB-PAS染色呈陽性 圖4 腫瘤細胞CAM5.2呈陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞MUC2呈陽性，EnVision兩步法

病理診斷：脾臟轉移性印戒細胞癌。

討論脾臟轉移性腫瘤較少見，大多為個案報道[1]。多數脾臟轉移性腫瘤屬于惡性腫瘤晚期全身多處轉移的一部分[1]。胃癌轉移至脾臟者較罕見[2]，發病率約為6.9%，約2/3為胃癌晚期腹腔廣泛播散所致，罕見病例為孤立性脾轉移，總體預后較差[2-3]。

脾臟轉移腫瘤多無明顯臨床癥狀，部分病例報道來自尸檢病例。臨床上主要通過影像學檢查偶然發現脾腫大或脾臟腫塊，部分患者僅有上腹部疼痛或飽腹感。文獻報道以脾破裂就診的病例，涉及多種不同部位腫瘤的脾轉移，最常見的是絨毛膜上皮癌和惡性黑色素瘤轉移引起的脾破裂，約6.7%的胃癌轉移至脾臟引起脾破裂。脾破裂多數表現為急腹癥，或不明原因腹痛，甚至為許多惡性腫瘤的首發癥狀[3-4]。本例患者以腹部無特征性疼痛，1周后加重，腹部CT示脾腫大，懷疑脾破裂而就診。行手術切除脾臟，術中探查腹腔并未發現明確腫塊，術后經病理檢查才明確為脾臟轉移癌。關于脾轉移性腫瘤造成脾破裂的原因有兩種觀點：(1)可能是腫瘤細胞直接侵襲脾被膜所致；(2)可能是由于腫瘤內部出血、壞死，或者是血栓形成導致脾梗死，進而引起脾破裂[3-4]。因此，自發性脾破裂者應警惕脾臟轉移性腫瘤的可能。

鑒別診斷：(1)Gaucher病，其是葡萄糖腦苷脂酶基因突變導致葡萄糖腦苷脂在巨噬細胞溶酶體中貯積所致，為常染色體顯性遺傳性代謝性疾病。Gaucher病多以脾腫大為首發癥狀，常有自發性脾破裂的報道[3]。(2)Niemann Pick病：其是神經鞘磷脂酶缺乏導致神經鞘磷脂代謝障礙，使神經鞘磷脂蓄積在單核-巨噬細胞系統內，同樣為常染色體顯性遺傳性代謝性疾病[5-7]。Niemann Pick病也多以脾腫大為首發癥狀。鏡下Gaucher病與Niemann Pick病均為脾臟紅髓彌漫片狀分布泡沫樣細胞，細胞質空泡狀。前者胞質內為葡萄糖腦苷脂，PAS染色弱陽性，后者為神經鞘磷脂，PAS染色陰性，油紅等脂肪染色陽性[5-6]。

本例脾臟轉移性印戒細胞癌以下幾點容易引起誤診[8-9]：(1)患者以腹部疼痛為首發癥狀，無特征性，表現為慢性脾破裂，并非以消化道癥狀首發；(2)患者脾切除標本切面呈彌漫均質狀，并未發現明確占位性病灶；(3)腫瘤細胞在脾臟紅髓彌漫分布，胞質空泡狀似泡沫細胞，類似Gaucher細胞[5]。因此，仔細觀察病理形態是避免誤診的第一步，必要的特殊染色和免疫組化標記則是作出正確診斷與鑒別診斷的關鍵。

在日常工作中，臨床醫師應高度警惕脾破裂可能是未知腫瘤的首發臨床表現[8-9]；脾臟彌漫性增大，紅髓彌漫分布空泡樣細胞不一定都是代謝性疾病[5,7]；胃印戒細胞癌可能只引起脾臟轉移，表現為脾臟彌漫性腫大，甚至以脾破裂為首發癥狀，需提高警惕。