鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤3例

牛 云，羅 杰，劉艷琳，史艷芬，鐘定榮

例1男性，18歲，因反復(fù)鼻塞半年入院。專科檢查：鼻中隔稍偏向左側(cè)，右側(cè)中鼻道新生物，呈息肉樣，質(zhì)軟，雙側(cè)下鼻甲肥厚。全鼻竇CT冠掃示：右側(cè)鼻腔、篩竇腫瘤。臨床診斷：右側(cè)鼻腔腫物，良性可能性大，鼻息肉？不能完全排除惡性腫瘤。于2010年1月20日全麻下行鼻竇內(nèi)窺鏡下右鼻腔、鼻竇腫物切除術(shù)+左中鼻甲部分切除術(shù)+雙下甲等離子消融術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)右側(cè)鼻腔腫物位于總鼻道，位于中上鼻甲與中隔之間，未及顱底。將腫物完整切除。例2男性，64歲，因右鼻膿涕伴涕中帶血3個(gè)月，不伴鼻堵入院。外院活檢病理結(jié)果為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為進(jìn)一步診治遂至我院就診，專科檢查：右側(cè)嗅裂可觸及不規(guī)則腫物，表面粗糙，觸之易出血。鼻竇CT示：右側(cè)嗅裂腫物，破壞前顱底骨質(zhì)。臨床診斷：鼻部惡性腫瘤。于2017年2月23日全麻下行內(nèi)鏡下右鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)。術(shù)中切除右側(cè)鼻腔腫瘤，檢查腫瘤蒂在中鼻甲根部，切除中鼻甲。前篩板骨質(zhì)破壞，充分?jǐn)U大磨除，腫瘤與硬腦膜稍粘連，予以切除。例3女性，77歲，為外院會(huì)診病例，患者2年前起經(jīng)常無(wú)誘因出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏、少量水樣涕，鼻塞，半年前左側(cè)鼻塞明顯加重，伴嗅覺(jué)明顯減退，無(wú)頭痛、耳鳴等。就診前2周感冒后左側(cè)鼻腔持續(xù)有大量黃涕，且涕中伴有血絲。專科檢查：左下鼻道、總鼻道充滿灰白色息肉樣組織，下鼻甲、中鼻甲及中鼻道被遮擋。鼻竇CT示：雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，左側(cè)鼻道軟組織影，各竇壁骨質(zhì)完整。外院臨床診斷：慢性鼻竇炎，左側(cè)鼻道新生物(鼻息肉？)。于2013年5月9日于外院行手術(shù)切除。

病理檢查眼觀：3例均為破碎組織一堆，灰紅、灰粉色，質(zhì)軟至中等。鏡檢：本組3例均有上皮性成分、梭形細(xì)胞肉瘤樣區(qū)及未分化/原始胚細(xì)胞瘤樣成分。其中2例含有透明細(xì)胞的不成熟鱗狀細(xì)胞巢(圖1)，但無(wú)典型細(xì)胞間橋；3例均可見(jiàn)異型腺體，腺癌成分(圖2)；1例可見(jiàn)橫紋肌肉瘤樣區(qū)(圖3)；3例均可見(jiàn)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣區(qū)(圖4)及原始胚細(xì)胞瘤樣成分(圖1)；腫瘤間質(zhì)成分包括梭形肉瘤樣區(qū)，陷入于不同成熟度的黏液樣基質(zhì)、軟骨及平滑肌等成分，圍繞不成熟的鱗狀細(xì)胞巢及腺樣結(jié)構(gòu)分布。免疫表型：上皮成分CK、EMA陽(yáng)性，透明細(xì)胞鱗狀細(xì)胞巢區(qū)CK5/6、p63陽(yáng)性，腺癌區(qū)CK7、CK8/18陽(yáng)性。梭形細(xì)胞肉瘤樣區(qū)vimentin陽(yáng)性，平滑肌區(qū)desmin、α-SMA陽(yáng)性，橫紋肌肉瘤區(qū)desmin、MyoD1(圖5)、Myoglobin均陽(yáng)性。未分化/原始胚細(xì)胞瘤成分CD99(圖6)、NSE陽(yáng)性，Syn、CgA部分弱陽(yáng)性。

病理診斷：鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS)。

討論SNTCS是非常罕見(jiàn)的發(fā)生于鼻腔鼻竇的惡性腫瘤，其形態(tài)學(xué)復(fù)雜多樣，具有畸胎瘤和癌肉瘤的特點(diǎn)。典型的腫瘤中有良性和惡性上皮、間葉組織以及神經(jīng)成分。“畸胎癌肉瘤”一詞最早由Heffner和Hyams于1984年提出。SNTCS非常少見(jiàn)，搜索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足100例[1-5]。WHO(2005)頸部腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)中正式命名為“鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤”。

SNTCS患者均為成人[6]，年齡18～79歲(平均60歲)，本組最小年齡亦為18歲，平均53歲。好發(fā)于男性，男女比約4 ∶1，本組3例中2例為男性。絕大多數(shù)SNTCS發(fā)生于篩竇、上頜竇、嗅裂部及鼻腔上部，以篩竇多見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道還可發(fā)生于眼眶、顱底、篩板、鼻咽、顱前窩。主要癥狀有短暫性的鼻塞、鼻出血，少數(shù)有鼻漏、流淚、頭痛、頜面部畸形、嗅覺(jué)改變等。當(dāng)腫瘤侵犯周圍組織，可出現(xiàn)面部腫脹、眼球突出、視力減退及頭痛等。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫塊，偶爾伴隨有鼻竇濁化，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。本組患者有反復(fù)鼻塞、涕中帶血、嗅覺(jué)明顯減退等癥狀，影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)了鼻腔鼻竇占位性病變，其中例2可見(jiàn)前顱底骨質(zhì)破壞。

SNTCS有多種組織學(xué)類型，來(lái)源于2個(gè)或3個(gè)胚層，表現(xiàn)為不同的成熟度。此外混合有癌性和肉瘤性成分。上皮通常由角化或非角化鱗狀細(xì)胞上皮、假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮組成，腺體結(jié)構(gòu)內(nèi)為立方或柱狀細(xì)胞，可有黏液分化。常可見(jiàn)含有透明細(xì)胞(胚胎細(xì)胞樣)的不成熟鱗狀細(xì)胞巢，在相當(dāng)比例的病例中可見(jiàn)[7]，此為重要的診斷線索。癌性成分通常為腺上皮，有時(shí)為鱗狀上皮。查見(jiàn)這些惡性的上皮成分常被誤診為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。多數(shù)病例中均存在神經(jīng)上皮成分以及神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣區(qū)域，易被誤診為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤或小細(xì)胞癌，尤其是在活體組織檢查時(shí)。間充質(zhì)細(xì)胞區(qū)域可為不成熟的組織(如軟骨)到肉瘤(如橫紋肌肉瘤和纖維肉瘤)等，細(xì)胞學(xué)的異型性可能從微小到完全肉瘤分化不等，有時(shí)膠原化間質(zhì)區(qū)易被認(rèn)為是癌性間質(zhì)反應(yīng)，肉瘤樣區(qū)易被誤診為相應(yīng)的肉瘤。腫瘤可能有增生的小細(xì)胞，但很難分類。本組2例有未成熟的透明鱗狀細(xì)胞巢，3例均有異型腺體、肉瘤樣區(qū)、未分化/原始胚細(xì)胞瘤樣成分及嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣區(qū)，同時(shí)具有畸胎瘤和癌肉瘤的特點(diǎn)。免疫表型：SNTCS的上皮成分CK、EMA陽(yáng)性，透明細(xì)胞鱗狀細(xì)胞巢區(qū)CK5/6、p63陽(yáng)性，腺癌區(qū)CK7、CK8/18陽(yáng)性。梭形肉瘤樣區(qū)vimentin陽(yáng)性，平滑肌區(qū)desmin、α-SMA陽(yáng)性，橫紋肌肉瘤區(qū)desmin、MyoD1、Myoglobin均陽(yáng)性。未分化/原始胚細(xì)胞瘤樣成分CD99、NSE陽(yáng)性，Syn、CgA部分弱陽(yáng)性。

鑒別診斷：(1)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，好發(fā)于鼻腔頂篩板區(qū)，腫瘤細(xì)胞分化較為原始，形態(tài)一致，小圓核，可見(jiàn)菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，但其腫瘤成分相對(duì)較單一；而SNTCS除有嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤區(qū)，還有畸胎瘤和癌肉瘤成分。(2)未成熟型畸胎瘤：亦可見(jiàn)于鼻腔鼻竇，腫瘤由來(lái)自2個(gè)或3個(gè)胚層的未成熟和成熟組織構(gòu)成，未成熟組織多為不等量的原始神經(jīng)組織和幼稚間葉組織，極易與SNTCS混淆，但未成熟畸胎瘤多發(fā)生于嬰幼兒，無(wú)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤和癌肉瘤成分。(3)畸胎瘤：腫瘤成分為源自2個(gè)或3個(gè)胚層的成熟組織，無(wú)惡性成分。(4)畸胎瘤惡變：多發(fā)生于良性畸胎瘤基礎(chǔ)上，是畸胎瘤的一個(gè)胚層發(fā)生惡變，以鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，還可發(fā)生肉瘤變；而SNTCS除有畸胎瘤的形態(tài)，還有癌肉瘤及嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分。(5)癌肉瘤：多由一種單一的惡性上皮成分和一種單一的惡性間葉細(xì)胞成分組成，無(wú)畸胎瘤及嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分。

SNTCS惡性度極高，頗具侵襲性，可以迅速浸潤(rùn)周圍軟組織和骨骼，以及眼眶和顱腔，并可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位主要為肺。Heffner和Hyams、Smith等[8]、Budruckkar等[9]三組研究人員分別對(duì)該病進(jìn)行了系列研究，Smith等對(duì)10例SNTCS的研究顯示，其中6例在隨訪結(jié)束時(shí)無(wú)任何復(fù)發(fā)跡象，隨訪時(shí)間72～372個(gè)月。其它文獻(xiàn)報(bào)道患者預(yù)后較差，平均存活期<2年，60%患者存活期不超過(guò)3年，通常在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。最近的報(bào)道證實(shí)了SNTCS的多模式治療，即最大限度的安全手術(shù)切除后，再行放療和(或)化療是最有效的治療方案[2]，可以提高患者的生存期。本組例1術(shù)后3個(gè)月行局部擴(kuò)大術(shù)，未行化療及放療，例2術(shù)后行放、化療聯(lián)合治療，目前2例患者分別隨訪9年及2年，無(wú)復(fù)發(fā)，情況良好；例3術(shù)后未行放、化療治療，2017年9月復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔積液，不除外轉(zhuǎn)移，未進(jìn)一步證實(shí)，隨訪6年，目前患者情況良好。

總之，SNTCS是一種罕見(jiàn)的、復(fù)雜的、獨(dú)特的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，其診斷極具挑戰(zhàn)性，尤其是小活檢標(biāo)本及部分切除的腫瘤標(biāo)本。為避免誤診，腫瘤最大限度的完全切除和積極的病理學(xué)組織標(biāo)本取樣是必要的。由于其預(yù)后差，需要規(guī)范術(shù)后放療和(或)化療的多模式治療。積極定期隨訪以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。在局部周圍組織浸潤(rùn)前早期診斷和治療可以提高患者預(yù)后。