彌漫大B細胞淋巴瘤侵犯骨髓7例臨床病理分析

徐小艷，馮智坤，王 璇，郭樹霞，楊金花

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是淋巴瘤類型中最常見的亞型，文獻報道其占非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin’s lymphoma, NHL)的40%[1]。以骨髓活檢首診為DLBCL在臨床上較少見，給病理診斷帶來困難與挑戰[2]。本文回顧性分析7例DLBCL侵犯骨髓的臨床病理資料，總結其臨床病理特征，為病理診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016年5月～2020年3月河南中醫藥大學人民醫院收治的7例DLBCL侵犯骨髓的臨床病理資料，其中男性3例，女性4例，年齡46～81歲。7例均行骨髓活檢和免疫組化檢查。其中1例有髓外部位原發淋巴瘤資料，其余均無髓外組織標本。隨訪日期截至2020年5月。

1.2 方法

1.2.1骨髓活檢制片 所有切片均經10%中性福爾馬林固定，脫鈣液采用12%鹽酸+8%甲酸，石蠟包埋制片，HE染色，顯微鏡下觀察。

1.2.2免疫組化 免疫組化染色采用EliVision兩步法，選用抗體包括CD20、Pax5、CD3、CD5、CD10、BCL-6、MUM1、BCL-2、C-myc、TdT、Cyclin D1、CD117、MPO、CD30。一抗和二抗均購自福州邁新公司。

1.3 結果判斷骨髓活檢增生程度采用五級劃分法，分為增生極度低下、較低下、正常、較活躍、極度活躍。根據瘤細胞在骨髓組織中的比例，將淋巴瘤侵犯骨髓的程度分為：輕度(<20%)、中度(20%～50%)與重度(>50%)。根據淋巴瘤侵犯骨髓的分布方式分為：彌漫型、間質型、結節型、竇內型、混合型。將免疫母細胞>90%者稱為免疫母細胞型，<90%者稱為中心母細胞型。纖維化采用網狀纖維染色，根據WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分級標準[3]：0級為散在線性網狀纖維，無交叉，相當于正常骨髓；1級為疏松的網狀纖維，伴有很多交叉，特別是血管周圍區；2級為彌漫且濃密的網狀纖維增多，伴有廣泛交叉，偶爾僅有局灶性膠原纖維和(或)局灶性骨硬化；3級為彌漫且濃密的網狀纖維增多，伴有廣泛交叉，有粗膠原纖維束，常伴有顯著的骨硬化。

2 結果

2.1 臨床特征臨床表現伴有B癥狀(發熱、盜汗或體質量減輕)6例(6/7，85.71%)，乏力7例(7/7，100%)，面色蒼白2例(2/7，28.57%)，雙下肢紫癜1例(1/7，14.29%)，惡心嘔吐1例(1/7，14.29%)，暈厥1例(1/7，14.29%)，腰痛1例(1/7，14.29%)。淺表淋巴結腫大3例(3/7)，脾大5例(5/7，71.43%)，肝大1例(1/7，14.29%)(表1)。

2.2 骨髓涂片骨髓涂片陽性率為71.43%(5/7)，其中出現不明細胞3例，原始細胞增多2例(后經反復閱片及討論應歸為異常淋巴細胞)。2例未見明顯異常。

2.3 流式細胞學流式細胞學查見異常淋巴細胞3例，陽性率為42.86%(3/7)。4例未見明顯異常。

2.4 遺傳學檢查染色體核型分析顯示，染色體異常核型3例(3/7，42.86%)，其中染色體數目異常核型1例，復雜染色體核型1例，1例可見多處斷裂。

2.5 骨髓活檢及免疫表型骨髓活檢診斷陽性率100%，增生極度活躍6例，較活躍1例。按瘤細胞侵犯骨髓的方式分為：彌漫型2例，間質型2例，混合型1例，結節型2例，結節位于小梁旁及小梁之間。按淋巴瘤侵犯骨髓的程度分為：重度5例，中度1例，輕度1例。中心母細胞型4例，胞質較少，核多為圓形或稍不規則，空泡狀，染色質細致，有2～4個小的嗜堿性核仁；免疫母細胞型3例，瘤細胞胞體大，胞質豐富，核圓、卵圓，染色質細致，單個居中的嗜堿性大核仁。免疫組化標記CD20提示生發中心來源2例，非生發中心來源5例。纖維化2級6例，纖維化1級1例。1例表達CD5，C-myc陽性指數0～5%，均不表達CD3、Cyclin D1、TDT、MPO、CD117、CD30(表2，圖1～3)。

2.6 治療和預后2例未經治療，由于合并嗜血綜合征伴感染而死亡。余5例均行化療，其中例2化療后，骨髓穿刺及PET-CT提示CR，10個月后下頜部出現DLBCL，帶病生存；例3化療2個周期后失訪；例4化療后復查骨髓穿刺及PET-CT提示CR，行骨髓移植，目前病情穩定；例5化療后，4個療程骨髓檢查CR，第5個療程出現中樞侵犯，目前帶病生存；例7目前化療間歇期。

3 討論

DLBCL屬于中至高度侵襲性淋巴瘤，臨床表現包括發熱、盜汗、體重下降等B癥狀，淋巴結、脾臟、皮膚、胃腸道等髓外部位出現腫塊。少數病例起病隱匿，無全身淋巴結腫大或髓外部位腫塊，僅以血象異常就診。前者骨髓檢查的主要目的在于進行臨床分期、預后判斷和指導治療，后者骨髓檢查是為了幫助臨床尋找引起血象異常的原發疾病。

本組7例DLBCL侵犯骨髓流式細胞學陽性率42.86%，骨髓涂片陽性率為71.43%，骨髓活檢陽性率100%。分析其原因如下：(1)淋巴瘤侵犯骨髓繼發纖維化導致骨髓干抽有關；(2)腫瘤細胞分布不均一(結節或間質散在分布)，涂片有效細胞少；(3)流式中大細胞容易破碎。骨髓活檢的優勢在于能夠直觀地了解有核細胞的密度及布局，不存在干抽和稀釋的問題，可進行免疫組化染色。國內劉恩彬等[4]研究在伴有全血減少的DLBCL侵犯骨髓時，強烈建議骨髓活檢作為血液病常規檢查項目。

本組7例DLBCL侵犯骨髓的方式有彌漫型、間質型、結節型、混合型。以往文獻報道還有竇內侵犯型[4]，本文未觀察到此種分布方式，可能與本組病例數較少有關。DLBCL少數病例可表達CD5[5-6]，本文1例表達CD5。7例中染色體異常3例。劉微等[7]收集47例骨髓受累的DLBCL，其中25例檢測出核型異常，以復雜核型異常最為常見，伴遺傳學異常的患者生存期更短，是其獨立的不良預后因素。

原發骨髓的DLBCL主要表現為骨髓受累，無全身淋巴結腫大及其他結外器官受累，較為罕見，國內僅有個案報道[8-10]。本文僅1例無淋巴結腫大和其他結外器官受累，可歸為原發骨髓的DLBCL，5例除以骨髓侵犯外，影像學檢查均可見脾臟大及局部淋巴結大，但未獲取髓外病變組織標本，是否診斷為原發骨髓的DLBCL還需探討。

以骨髓活檢首診為DLBCL侵犯骨髓時，需與以下疾病鑒別：(1)反應性淋巴細胞增多，見于自身免疫性疾病、病毒感染等疾病。胞體小，無明顯異型，形態偏成熟，多伴有組織細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞等成分。(2)髓系腫瘤：包括骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes, MDS)與急性髓細胞白血病(acute myelogenous leukemia, AML)。當異常的大細胞散在分布于骨髓間質時，與MDS中發育異常的原始粒、紅系細胞難以區分。張兵雷等[11]報道2例誤診為MDS的DLBCL侵犯骨髓，本文有2例在骨髓涂片分類中均分到原始細胞中，經反復閱片及討論，應歸為異常淋巴細胞，急性髓系白血病表達髓系和原始階段標記，一般不表達B淋巴抗原標記。(3)其他侵襲性B細胞淋巴瘤：包括淋巴母細胞性淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma, LBL)、Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)、套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)母細胞變型：LBL胞體更小，核染色質細，核仁小或不明顯，TdT陽性。BL胞體中等大小，CD10和BCL-6陽性，BCL-2陰性，Ki-67增殖指數約100%，MYC基因異位。母細胞型MCL常見于老年男性，胞體中等偏大，染色質細，核仁小，免疫組化顯示CD5+/-、Cyclin D1+，CCND1/IGH融合基因陽性。(4)間變大T細胞淋巴瘤(anaplastic large T-cell lymphoma, ALCL)：具有標志性細胞特征，表達CD30、EMA和T淋巴細胞抗原標記。(5)漿細胞骨髓瘤母細胞變型：骨頭疼痛，常伴有貧血，血或尿液中出現單克隆性免疫球蛋白，影像有骨質破壞。免疫組化CD38、CD138陽性，Kappa、Lambda限制性表達。(6)轉移性腫瘤：包括轉移性低分化癌、惡黑、橫紋肌肉瘤等，免疫組化CK、EMA、HMB45、S-100、Myogenin、MyoD1等可以鑒別。

本組7例DLBCL侵犯骨髓臨床進展迅速，最終依靠骨髓活檢確診，因此建議將骨髓活檢作為常規檢查項目。當骨髓中出現異常大細胞，建議常規增加淋巴細胞免疫組化標記(CD20、CD3)，以免遺漏DLBCL的診斷。