椎管內富于細胞性神經鞘瘤30例臨床病理分析

李玉潔，陳晶晶，吳海波

富于細胞性神經鞘瘤是一種少見的神經鞘瘤亞型，屬于良性周圍神經性腫瘤，占周圍神經鞘瘤的2.8%～5.2%[1]。由于其細胞密度高，核分裂象常見，可呈局部破壞性生長，易被誤診為惡性外周神經鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)等惡性腫瘤。該腫瘤以中年人多見，最常見的受累部位是后縱隔及腹膜后脊柱旁，發生于椎管內相對少見。本文收集30例椎管內富于細胞性神經鞘瘤，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及預后，并復習相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年7月～2019年12月中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)確診的椎管內神經鞘瘤409例，其中富于細胞性神經鞘瘤30例，經典型神經鞘瘤379例。回顧379例經典型神經鞘瘤的病理診斷，其中281例已行S-100免疫組化染色，215例已行SOX-10免疫組化染色。另收集7例不同部位的MPNST作為對照。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續切片，分別行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SOX-10(EP268)、S-100(15E2E2)、H3K27me3(RM175)，均購自北京中杉金橋公司。

1.3 結果判讀H3K27me3陽性為細胞核著色，按照文獻報道的評判標準[2]對著色的腫瘤細胞進行百分比評估，<5%為完全缺失，≥5%、<95%為部分缺失，≥95%為無缺失。S-100陽性為細胞核/質著色，SOX-10為細胞核著色。

1.4 統計學分析所有數據應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗比較兩組之間的差異，以P<0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床特征30例富于細胞性神經鞘瘤中，女性21例，男性9例，年齡20～70歲，平均52歲。其中25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外，3例位于硬膜內、外。最常見的發病部位是腰椎(14例，46.7%)，其次是同時累及胸椎和腰椎(10例，33.3%)，胸椎(2例，6.7%)，頸椎(2例，6.7%)，同時累及頸椎和胸椎(1例，3.3%)，同時累及腰椎和骶椎(1例，3.3%)。病灶長徑0.7～8.9 cm，平均3.7 cm。臨床常表現為神經壓迫癥狀，26例出現神經支配區域明顯的疼痛、麻木感，2例表現為下肢無力，1例位于椎管內圓錐處表現為小便失禁、大便困難，1例位于頸段以頭暈為首發癥狀。379例經典型神經鞘瘤中，男性205例，女性174例，年齡4～84歲，平均51歲。亦好發生于腰椎(171例，45.1%)，其次是頸椎(95例，25.1%)，胸椎(73例，19.3%)，同時累及腰椎和胸椎(19例，5.0%)，骶椎(10例，2.6%)，同時累及腰椎和骶椎(10例，2.6%)，同時累及頸椎和胸椎(1例，0.3%)。臨床主要表現為神經支配區域的疼痛和麻木感。7例MPNST中，女性4例，男性3例，年齡16～73歲，平均52歲。發病部位：四肢4例(57.1%)，縱隔1例(14.3%)，胸壁及腹壁1例(14.3%)，胸椎1例(14.3%)。

2.2 影像學特征MRI顯示椎間孔處結節狀或類圓形軟組織腫塊影，5例為多發病灶，25例為單發病灶。病灶信號欠均勻，T1加權像(T1WI)呈等信號或低信號，T2加權像(T2WI)呈等信號、高信號或混雜信號，增強掃描后顯示中度或明顯強化(圖1、2)。病灶邊界尚清晰，形態規則，鄰近椎管內受壓。病灶沿椎間孔向外生長時，可呈現典型的啞鈴狀改變。

圖1 腰椎MR、T1平掃示：胸12/腰1水平椎間孔擴大，其內見不規則囊實性低信號影 圖2 腰椎MR、T2平掃示：胸12/腰1水平高低混雜信號影

2.3 病理檢查富于細胞性神經鞘瘤常被覆纖維性包膜，本組14例可見包膜下淋巴細胞聚集灶，未見淋巴濾泡形成。瘤細胞密度較大，主要呈交織的束狀排列，部分區域呈席紋狀或漩渦狀排列(Antoni A區)(圖3)。腫瘤以Antoni A區為主，19例完全缺乏網狀區(Antoni B區)，11例有小灶性Antoni B區。高倍鏡下，瘤細胞胞質豐富紅染，境界不清，核呈梭形，染色質較粗糙，核仁不明顯。部分細胞輕～中度異型性，甚至可見小核仁。多數腫瘤均可見核分裂象(1～7個/10 HPF)(圖4)，但無凝固性壞死。5例見散在分布的核大、深染，呈退行性改變的畸形瘤細胞，1例瘤細胞廣泛退行性變。腫瘤間質血管豐富，10例見玻璃樣變性的厚壁血管，17例有血管周圍淋巴細胞浸潤，形成血管周圍淋巴套。30例均未見明顯泡沫細胞沉積。腫瘤常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，1例見黏液樣變性，1例見骨化，2例局部有鈣化。

圖3 富于細胞性神經鞘瘤，呈交織束狀排列 圖4 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞豐富，易見核分裂象 圖5 經典型神經鞘瘤，易見柵欄狀排列和Verocay小體 圖6 惡性外圍神經鞘膜瘤，瘤細胞異型性明顯，可見地圖狀壞死 圖7 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞SOX-10彌漫陽性，EnVision法 圖8 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞S-100彌漫陽性，EnVision法 圖9 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞H3K27me3彌漫陽性，EnVision法 圖10 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞H3K27me3部分缺失，EnVision法

經典型神經鞘瘤均由Antoni A區和Antoni B區交替分布組成，常見柵欄狀排列，Verocay小體(圖5)及包膜下淋巴細胞聚集灶。瘤細胞無明顯異型，核仁不明顯，核分裂象不易見。間質可見玻璃樣變性的厚壁血管，常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，易見片狀泡沫細胞沉積。MPNST由短梭形細胞、卵圓形細胞呈束狀、交織狀或漩渦狀排列，局部似纖維肉瘤樣(魚骨樣或人字形排列)，1例周圍見神經纖維瘤樣區域。瘤細胞密度較大，呈彌漫浸潤性生長。5例見纖維性假包膜，其中1例見包膜下淋巴細胞聚集灶。瘤細胞彌漫性中～重度異型，染色質粗塊狀，核仁不明顯。部分核呈空泡狀，明顯的小核仁。核分裂象多見(6～53個/10 HPF)，可見非典型性核分裂象，散在奇異形瘤巨細胞，1例伴橫紋肌樣分化。腫瘤間質血管豐富，1例見玻璃樣變性的厚壁血管，1例見血管周圍淋巴套。6例見地圖狀壞死(圖6)。

2.4 免疫表型富于細胞性神經鞘瘤表達至少一種施萬細胞標志物，包括SOX-10核陽性(30/30)(圖7)，S-100核和質彌漫陽性(28/30)(圖8)。14例H3K27me3彌漫陽性(圖9)；16例H3K27me3部分缺失(圖10)，但腫瘤細胞失表達率均﹤50%。379例經典型神經鞘瘤中，隨機抽取50例行H3K27me3免疫組化染色，19例無缺失，31例部分缺失，腫瘤細胞失表達率均﹤50%。H3K27me3在經典型神經鞘瘤和富于細胞性神經鞘瘤中的表達差異無統計學意義(P>0.05)。既往行S-100和SOX-10免疫組化的病例，1例S-100陰性，1例SOX-10陰性，其余病例兩者均陽性。7例MPNST中，有2例H3K27me3完全缺失，同時S-100和SOX-10陰性；其余5例H3K27me3部分缺失，其中3例腫瘤細胞失表達率>50%，2例失表達率<50%，S-100和SOX-10均灶陽性。

2.5 隨訪30例富于細胞性神經鞘瘤患者術后均未接受放、化療，4例失訪，26例電話隨訪3～55個月(平均24個月)，所有患者均健在，未發生復發或轉移。本組中1例神經鞘瘤于2005年行腫塊切除術，2019年相同部位復發，病理診斷為富于細胞性神經鞘瘤，隨訪至今，未發現再次復發或轉移。

3 討論

富于細胞性神經鞘瘤于1981年由Woodruff等[3]首次提出，是一種少見的特殊類型神經鞘瘤，與經典型神經鞘瘤相似，可發生于人體的各個部位，尤其好發于后縱隔和腹膜后脊柱旁，其以高密度、輕～中度的核異型性和較易見的核分裂象引起關注。該腫瘤易誤診為各種類型的梭形細胞肉瘤，尤其是MPNST。椎管內的富于細胞性神經鞘瘤相比其他部位更為少見，其好發于中年人，女性多見[4]，本組女性21例，男性9例，平均年齡52歲。文獻報道椎管內神經鞘瘤最常見于髓外硬膜下，可出現在脊椎的任何部位，好發于腰椎和頸椎[5]。本組椎管內富于細胞性神經鞘瘤以髓外硬膜下最多見，腰椎和胸椎好發，與文獻報道基本一致。影像學上，MRI常顯示病灶邊界較清楚。當腫瘤沿椎間孔向外生長時，可呈現典型的啞鈴狀改變。T1加權像(T1WI)呈等信號或低信號，T2加權像(T2WI)呈等信號、高信號或混雜信號，增強掃描后顯示中度或明顯強化，如出現囊性變則顯示為低信號。

組織學上，富于細胞性神經鞘瘤的梭形細胞呈緊密的交織束狀排列，缺乏或僅有局灶的Antoni B區(小于腫瘤面積的10%)[6]。本組30例椎管內富于細胞性神經鞘瘤表現為相對較一致的形態學特征。瘤細胞常有輕～中度異型性，可出現核仁，核分裂象最高達7個/10 HPF，這些特征易誤診為MPNST(表1)。除了出現經典型神經鞘瘤常見的局部壓迫，富于細胞性神經鞘瘤有時還可侵犯周圍骨組織導致溶骨性破壞，但這并不是惡性依據[7]。其生長緩慢，腫瘤常出現陳舊性出血、囊性變、血管壁玻璃樣變性等退行性改變，此外還可見核大、深染的退變瘤細胞，但鈣化和骨化較少見。Din等[8]的報道顯示約1.8%神經鞘瘤出現鈣化和骨化，鈣化包括營養不良性鈣化和砂粒體型鈣化，主要出現在Antoni A區，與Verocay小體密切相關，而骨化主要出現在Antoni B區。本組有2例鈣化，1例骨化，均見于Antoni A區，2例鈣化均為營養不良性鈣化。大多數富于細胞性神經鞘瘤仍可見經典型神經鞘瘤的形態學特征，如包膜下淋巴細胞聚集灶、血管周圍淋巴套、含鐵血黃素沉積等，這些特征通常僅限于局部，需仔細觀察，有助于作出正確診斷。

表1 富于細胞性神經鞘瘤與經典型神經鞘瘤、MPNST的鑒別診斷

經典型神經鞘瘤與富于細胞性神經鞘瘤的區別為：有交替分布的Antoni A區和Antoni B區，易見柵欄狀結構和Verocay小體，瘤細胞密度不高，無明顯異型性，核分裂象罕見。兩者免疫表型較一致，至少表達一種施萬細胞標志物(S-100或SOX-10)，H3K27me3無缺失或部分缺失(腫瘤細胞失表達率均﹤50%)，兩者H3K27me3表達差異無統計學意義(P>0.05)，因此僅憑免疫組化并不能很好的區分兩者，主要依賴于組織形態學特征。

富于細胞性神經鞘瘤最重要的鑒別診斷是MPNST，兩者的治療方法和預后均不同。富于細胞性神經鞘瘤只需手術完全切除即可，而MPSNT術后需要輔助放療和化療[9-10]。MPNST惡性度較高，易復發和轉移，預后較差，5年生存率為32%～50%[11-13]，而富于細胞性神經鞘瘤的5年生存率為100%[14]。MPNST多數直接起源于神經纖維瘤，約50%伴Ⅰ型神經纖維瘤病，瘤細胞有明顯異型性，核分裂象多見(常>10個/10 HPF)，地圖狀壞死常見。此外，少數MPNST伴有異源性分化，如橫紋肌、軟骨和骨等[15-16]，而富于細胞性神經鞘瘤罕見異源性分化。免疫組化可以輔助鑒別診斷，目前最常用的周圍神經標志物S-100和SOX-10在MPNST中的陽性率分別為40%～50%、30%[17]，常為斑片狀陽性，而在富于細胞性神經鞘瘤中幾乎均彌漫陽性。既往研究表明[17-18]，大多數MPNST存在多梳抑制復合物2(PRC2)的失活，導致H3K27me3表達缺失。EED和SUZ12的基因表達產物是構成PRC2復合物核心的重要成分，主要負責組蛋白3的賴氨酸27位點的甲基化(包括三甲基化和二甲基化)，PRC2失活是由于SUZ12或EED1的失活突變引起，因此認為H3K27me3缺失可以作為MPNST的診斷指標。需要注意的是，H3K27me3的敏感性和特異性并不高，其表達缺失在MPNST中的發生率僅為34%～51%，在滑膜肉瘤、低級別纖維黏液樣肉瘤、梭形細胞黑色素瘤、梭形細胞橫紋肌肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤等腫瘤中均存在H3K27me3部分缺失[2,17-19]。有學者認為H3K27me3表達缺失更常見于高級別MPNST，對于低級別和中等分化MPNST并不是敏感的標記[20]。本組發現在經典型神經鞘瘤和富于細胞性神經鞘瘤中也可出現H3K27me3部分缺失，但均﹤50%。這提示H3K27me3部分缺失不能區分富于細胞性神經鞘瘤和MPNST，但當H3K27me3部分缺失>50%時，對MPNST的診斷有一定提示作用。而Asano等[2]認為H3K27me3完全缺失(<5%腫瘤細胞著色)才具有診斷的特異性。Wu等[21]發現染色質域解旋酶DNA結合蛋白4(CHD4)在兩者中的表達位置不同，富于細胞性神經鞘瘤細胞胞質和胞核均有表達，但在MPNST中僅細胞核表達，有助于鑒別兩者。

此外，椎管內富于細胞性神經鞘瘤還需與以下病變相鑒別，(1)椎管內室管膜瘤：細胞也可呈交叉的束狀排列，并表達S-100和GFAP，但室管膜瘤常有特征性的血管周圍假菊形團和室管膜真菊形團，EMA環狀或核旁點狀陽性，SOX10常不表達，均有助于鑒別。(2)纖維型脊膜瘤：瘤細胞梭形，呈交織狀、束狀或漩渦狀排列，與富于細胞性神經鞘瘤相似，但纖維型脊膜瘤表達EMA、SSTR2α和PR，不表達S-100和SOX-10，可資鑒別。(3)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：常由交替分布的細胞疏松區和致密區組成，易見鹿角狀血管，免疫組化標記STAT-6、CD34、CD99和BCL-2陽性，S-100和SOX-10陰性。(4)梭形細胞型滑膜肉瘤：瘤細胞梭形，呈交織狀、束狀排列，可表達S-100蛋白，存在H3K27me3部分缺失，但可表達TLE1、EMA、CK，大多數存在染色體易位t(X;18)(p11.2;q11.2)及SYT-SSX融合基因。

富于細胞性神經鞘瘤屬于良性腫瘤，行手術完整切除后一般預后良好，不再復發。既往報道顯示，富于細胞性神經鞘瘤患者的術后5年無進展生存率和5年無瘤生存率均為100%[14]。對于手術切除不完全的腫瘤，會局部復發，但未發現遠處轉移[22]。本組病例術后均未行放療和化療，所有患者預后良好，未發生復發和轉移。其中1例神經鞘瘤復發后轉變成富于細胞性神經鞘瘤，復發的原因可能與初次手術未完全切除有關，該例患者隨訪至今未出現再次復發。

綜上所述，椎管內富于細胞神經鞘瘤較少見，與MPNST等腫瘤鑒別較困難。通過仔細觀察其形態學特征，并結合免疫組化綜合判斷，有助于診斷和鑒別診斷。由于該腫瘤有復發風險，建議對患者進行長期隨訪。