乳腺浸潤性癌合并非霍奇金淋巴結內邊緣區B細胞淋巴瘤6例臨床病理分析

王 續，劉月平

乳腺浸潤性癌是女性常見的惡性上皮性腫瘤，其發病率和病死率均較高。乳腺浸潤性癌的治療已從傳統的手術切除向個體化的靶向治療邁進[1]。因此乳腺浸潤性癌的病死率下降，其遠期生存率亦逐年提高[1]。病理科醫師在檢查手術切除標本及所清掃淋巴結組織的同時，也會對淋巴結結構進行觀察，從而發現了非霍奇金淋巴結內邊緣區B細胞淋巴瘤(non-Hodgkin lymph node inner marginal zone B cell lymphoma, NHLNMZL)的存在，對于此類低侵襲性的淋巴瘤，并非所有患者均會表現出相應的B癥狀(如低熱、盜汗、體重減輕)，而是以乳腺腫物為主訴前來就診[2-3]。因此，邊緣區B細胞淋巴瘤(marginal zone B cell lymphoma, MZL)這種較為惰性的淋巴瘤與乳腺癌合并，卻不以淋巴瘤的癥狀為首發表現。這兩種腫瘤合并存在雖然是偶然事件，但在發病機制上可能存在一定的聯系。本文收集6例乳腺浸潤性癌伴發NHLNMZL的臨床病理資料，在探討其發病機制的同時，以期為相似病變的研究提供更多的理論依據，避免漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2007～2019年河北醫科大學第四醫院病理科診斷的36 961例乳腺浸潤性癌，其中有6例乳腺浸潤性癌合并NHLNMZL，占比0.016%。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3～4 μm厚連續切片，行HE及免疫組化MaxVision法染色(羅氏全自動免疫組化儀)。診斷淋巴瘤抗體中分別選用CD3和CD20作為T細胞及B細胞陽性對照，其他如CD21、B細胞淋巴瘤基因2、CD10、Cyclin D1、MNDA、CD38均為鼠抗(稀釋比1 ∶50)，Ki-67(稀釋比1 ∶100)，所有抗體均購自福州邁新公司。乳腺浸潤性癌的21基因檢測及非霍奇金B細胞淋巴瘤的Ig基因檢測選用毛細管電泳一代測序法(PCR+一代測序)，一代測序設備：AB3500xl。應用FISH法進行BCL-2、BCL-6、MYC基因檢測，檢測閾值為15%。

2 結果

2.1 臨床特點6例患者均為女性，平均年齡52歲；病程為4～10個月，隨訪12～60個月。5例患者是由體檢或存在乳腺癥狀而發現乳腺占位就診，1例患者觸及乳腺占位就診?；颊呔驮\前均無發熱、盜汗、體重減輕等淋巴造血系統腫瘤的表現(B癥狀)。影像學檢查：腫物大小4 cm×3 cm×4.5 cm～8 cm×8.5 cm×9 cm(圖1)。術前CT示：2例患者發現淋巴結腫大，直徑1.2～2.45 cm；其他均未發現淺表淋巴結腫大，且影像學未提示淋巴結異常表現(圖2、3)。實驗室檢查：LDH、β-2微球蛋白等均無明顯異常(表1)。超聲引導下穿刺病理結果均為乳腺浸潤性癌，明確病變性質后給予新輔助化療，行腫瘤縮減，新輔助治療后行根治性乳腺切除術。

2.2 病理特征及免疫表型6例患者均為乳腺浸潤性癌合并NHLNMZL，但6例患者乳腺浸潤性癌的類型不同，其中3例為非特殊類型乳腺浸潤性癌，組織學表現為巢、團狀分布，形成推擠狀生長方式，其中2例可見浸潤至周邊脂肪組織，開放的腺管結構均不足30%，細胞胞質嗜酸性改變，細胞異型性中等，核分裂象為9～17個/10 HPF(即乳腺浸潤性導管癌Ⅱ級)(表1，圖4)，其中1例明顯伴有壞死。免疫組化標記E-cadherin陽性、p120胞膜陽性。1例為乳腺浸潤性小葉癌，組織學形態：典型的缺乏黏附性的、小的一致性細胞浸潤乳腺周圍間質，呈列兵狀排列，圍繞腺管呈流水樣分布，胞質呈窄環狀，有的表現為胞質內空腔，核分裂象較少見(圖5)。免疫組化標記E-cadherin陰性、p120胞質陽性。1例為乳腺浸潤性黏液癌，鏡下可見黏液湖中有成簇的癌細胞分布，癌細胞略呈腺樣結構分布，表現并不密集，黏液湖周邊可見豐富的纖維(富含毛細血管)間隔(圖6)，免疫組化標記E-cadherin陽性，Syn、CgA陰性(表2)。1例為浸潤性微乳頭狀癌，鏡下表現為立方或柱狀細胞排列的中空或桑葚樣實性巢團，周圍環形分布有間質空隙，類似于淋巴管樣脈管結構，但未見單層上皮(圖7)，EMA染色可顯示該微乳頭狀結構極向翻轉所形成的“內-外倒置”現象，占浸潤性癌的40%，免疫組化標記E-cadherin陽性、EMA間質側陽性；此例患者淋巴結中有2枚淋巴結發生癌轉移。NHLNMZL典型特點：淋巴結結構已經毀損，其中有些病例可見變窄變薄的淋巴結內生發中心的套區；大量彌漫分布的單核樣B細胞，細胞小至中等大小；細胞異型性中等，細胞胞質發空，略顯透明狀，可見病理性核分裂象；大量彌漫分布的單核樣B細胞，細胞小至中等大小；細胞異型性中等，可見病理性核分裂象(圖8、9)。免疫組化標記CD3散在陽性，CD20彌漫陽性(圖10)，CD21示FDC網擴大但較細(圖11)，BCL-2(圖12)及MNDA陽性，CD10(圖13)、Cyclin D1均陰性，Ki-67增殖指數約20%。

表1 6例乳腺浸潤性癌合并NHLNMZL的臨床特點

表2 6例乳腺浸潤性癌合并NHLNMZL的免疫表型及基因檢測結果

圖4 腫瘤組織浸潤性生長，形成推擠狀的邊緣，腫瘤細胞呈條索狀、叢狀、小梁狀 圖5 腫瘤細胞呈單行條索狀排列浸潤間質，浸潤性條索圍繞正常導管向心性排列 圖6 腫瘤細胞巢漂浮在黏液湖中，并由纖細的富含毛細血管的纖維分割 圖7 腫瘤細胞立方或柱狀排列成中空或桑葚樣細胞團，缺乏纖維血管軸心，周圍環繞間質可見空隙 圖8 增生活躍的不規則結節狀結構，顯著增生的單核樣B細胞浸潤其中，與小細胞混合 圖9 淋巴結較高倍顯示單核樣B細胞呈彌漫分布，并具有結節狀結構 圖10 CD20彌漫陽性，MaxVision法 圖11 CD21勾勒出FDC網擴大且不規則，MaxVision法 圖12 BCL-2陽性細胞較為彌漫且進入到生發中心內，MaxVision法

圖13 CD10只在生發中心內散在的細胞陽性，腫瘤細胞陰性，MaxVision法

2.3 分子病理檢測乳腺浸潤性癌21基因檢測：其中4例21基因復發風險評分(recurrence score, RS)為中危(RS=26.69)，1例為高危(RS=34.21)，1例為低危(RS=12.34)。NHLNMZL利用毛細管電泳一代測序法檢測Ig基因H、K、L陽性(圖14)；FISH檢測顯示BCL-2、BCL-6、MYC均無重組。

3 討論

3.1 乳腺浸潤性癌的診斷乳腺癌的各種組織學類型不僅代表乳腺浸潤性癌的病理類型，而且其組織學表現與患者的預后密切相關。對于所有類型的乳腺浸潤性癌，均需行ER、PR、HER-2及Ki-67檢測以明確其分子分型，準確應用合理的治療方案[1]。本組6例患者均是查體發現乳腺占位，為進一步明確治療而來院就診。明確手術指征的同時，給予患者粗針穿刺活檢，明確性質后患者接受了新輔助化療，1例患者術前未接受完整化療，在術后重新進行完整的化療，手術采用全乳切除+腋窩淋巴結清掃，其中1例乳腺浸潤性微乳頭狀癌患者術后還需接受胸骨上下的淋巴結放療及化療。6例患者ER、PR均呈80%以上強陽性，其中2例HER-2 2+行FISH檢測，1例出現HER-2擴增，其余4例患者均為HER-2陰性(0、1+)。對于浸潤性癌的病理類型及鑒別診斷相對較為明確，組織學表現包括腫瘤細胞的生長方式及免疫組化結果可以明確診斷。本組6例行21基因檢測1例RS為高危，4例為中危，1例為低危。浸潤性乳腺癌和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的發生是否顯示有直接關系？有文獻報道顯示[3]，藥物治療及放療對誘發淋巴造血系統腫瘤的可能性加大[2]。本組乳腺浸潤性癌患者合并NHLNMZL，臨床罕見。然而，乳腺癌的21基因檢測是針對乳腺癌的復發風險評估，這其中包括16個乳腺癌相關基因和5個參考基因之間的相互作用[1-2]。有文獻報道乳腺浸潤性癌的術后放、化療確實可增加罹患淋巴造血系統腫瘤的風險[3]。因此，單純的從乳腺癌基因檢測及臨床癥狀上很難確定乳腺浸潤性癌和NHL的直接聯系。這也需要更多的臨床病例研究來進行揭示。

3.2 NHLNMZL的診斷本組乳腺浸潤性癌合并淋巴瘤均為NHLNMZL，具有低侵襲性和惰性[4]。通常乳腺浸潤性癌患者未進行全身影像學檢查和PET-CT檢查，粗針穿刺可診斷出乳腺浸潤性癌，但易漏診合并的惰性NHL[4-5]。NHLNMZL臨床無淋巴瘤的臨床癥狀如低熱、盜汗、體重減輕等B癥狀[6]，患者行乳腺全切術經高年資乳腺腫瘤病理診斷醫師與淋巴造血系統腫瘤病理診斷醫師聯合檢查才能明確NHLNMZL診斷。NHLNMZL細胞異質性為單核樣B細胞或中等大小中心細胞樣，這些小至中等大小的細胞通?；旌显谝黄?，且由小細胞向中等大小細胞進行性轉化[4-5]。單核樣B細胞胞核圓形到不規則形，核濃縮、核染色質深，核仁不明顯，細胞質豐富淡染，有明顯的細胞質膜。免疫表型：CD20彌漫陽性，CD21顯示擴大不規則的FDC網，MNDA陽性[7]；CD5、CD23、Cyclin D1等均陰性；基因檢測顯示Ig基因出現重組，BCL-2、BCL-6、MYC基因均無重組。文獻報道[6-7]非霍奇金低級別B細胞淋巴瘤與乳腺浸潤性癌不屬于同一種類型和系統的腫瘤。目前，基因檢測僅針對淋巴造血系統腫瘤進行檢測[8]。有學者分析BCL-2凋亡基因的信號轉導通路，對乳腺浸潤性癌以及婦科腫瘤的發生、發展起預測作用[9]。

3.3 乳腺浸潤性癌合并非霍奇金B細胞淋巴瘤乳腺癌是導致女性癌癥相關死亡的常見原因，與其治療相關的繼發性癌癥的發病率亦有所增加[1,10]。在血液系統惡性腫瘤中，淋巴瘤、急性髓系白血病與骨髓增生異常綜合征相比，發病率較低[4,11]。本組6例乳腺浸潤性癌的病理組織學特點典型，導管癌可見腺管樣結構，癌巢浸潤周圍間質，癌細胞核異型性明顯，胞質嗜酸性；浸潤性小葉癌組織學形態亦經典，呈單形性條索排列的腫瘤細胞浸潤纖維間質，免疫組化標記E-cadherin陰性、p120陽性可資鑒別；浸潤性黏液癌與伴有黏液外滲的黏液囊腫樣病變的鑒別較為困難，重要線索是后者發現導管因黏液樣物質充填而擴張，以及黏液湖中漂浮的細胞團外附肌上皮細胞，而浸潤性黏液癌鏡下不存在肌上皮細胞；微乳頭狀癌的組織學特征是立方或柱狀腫瘤細胞排列成中空或桑椹樣細胞團，缺乏纖維血管軸心，免疫組化標記均顯示極向翻轉(即“內-外”倒置)，導致腫瘤細胞的頂端面呈現出空隙，診斷也明確。對于合并MZL，淋巴結結構呈模糊的結節狀，可見變窄變薄的淋巴結內生發中心套區；大量彌漫分布的單核樣B細胞或中心細胞，細胞為小至中等大?。患毎愋托灾械龋|發空，略顯透明狀，可見病理性核分裂象；大量彌漫分布的單核樣B細胞為其經典特點，主要表現為惰性，臨床經過可以排除侵襲性淋巴瘤，另外免疫組化標記CD21顯示變纖細和擴大不規則的FDC網，Cyclin D1、BCL-6、CD10陰性，CD23同樣顯示纖細和擴大不規則的FDC網，可以除外套細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤。乳腺浸潤性癌與非霍奇金B細胞淋巴瘤究竟哪一個首發，尚不明確[12]。其可能原因：(1)烷基化劑通過與DNA交聯引起5號和7號染色體長臂的基因突變和缺失[2,12]。這些基因突變影響IL-3、IL-4和其他活躍于細胞增殖的基因，另一種機制通路是可能激活RAS并觸發腫瘤抑制基因突變[12]，導致細胞過度增殖、分化，最終形成淋巴造血系統腫瘤，這其中以急性白血病最多見[12-13]。(2)文獻報道乳腺浸潤性癌患者合并非霍奇金B細胞淋巴瘤臨床罕見，這與病理取材、外科醫師淋巴結清掃的范圍有關[14]。有大宗病例研究顯示，盆腹腔的癌癥患者合并或繼發淋巴瘤屬于小概率事件[15]。隨著免疫治療新時代的開啟，在免疫治療合并綜合化療的大背景下，癌癥術后非原發部位的非霍奇金淋巴瘤能夠揭示出更深層次的分子病理機制[4-5,16]，尤其是低級別非霍奇金B細胞淋巴瘤：MZL、濾泡性淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤等[6,17]。(3)可能與亞洲淋巴瘤分類的流行病學研究關系密切[4,6,18]，大多數亞洲地區淋巴瘤患者表現為惰性的癥狀，這也許可以解釋為什么這些淋巴瘤患者在癌癥手術之前沒有被發現。那么基于對亞洲人淋巴瘤的流行病學研究，還需要積累更多資料進行驗證[18]。因此，低級別非霍奇金B細胞淋巴瘤患者治愈率低，未經治療且長期存活的病例較常見[19]。目前研究有局限性，需要腫瘤科醫師在早期非霍奇金淋巴瘤患者無癥狀時能夠確診并對其進行治療，避免其并發癥[20]。因此，對于乳腺浸潤性癌合并淋巴瘤患者，需要病理科、腫瘤科醫師密切合作，在疾病早期階段及時發現，為患者治療贏得時間[1,5,19]，避免遺漏。