改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術對女性壓力性尿失禁患者術后康復及疼痛程度的影響

馮小艷，張廣輝

1.新鄭市公立人民醫院婦產科，河南 鄭州 451100；2.鄭州工業應用技術學院醫學院，河南 鄭州 451100

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是臨床多發病，患者多為中老年女性，其中65歲以上患者發病率約為50%～83%［1］。SUI是由于腹壓增加后膀胱壓力超過尿道閉合壓而出現尿液不自主流出，其發病機制與膀胱盆底功能障礙有關，臨床治療以手術干預為主［2］。本研究選取新鄭市公立人民醫院女性SUI患者分組對比，在常規尿道中段無張力懸吊術基礎上進行改良，旨在為臨床手術方案改善提供參考意見，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄭市公立人民醫院2018年11月—2020年7月女性壓力性尿失禁患者97例，其中48例實施常規尿道中段無張力懸吊術為對照組，另49例實施改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術為觀察組。對照組年齡43～62歲，平均年齡（52.28±4.37）歲；病程7～19個月，平均病程（12.95±2.42）個月；分娩次數1～4次，平均（2.02±0.43）次。觀察組年齡42～64歲，平均年齡（53.58±4.49）歲；病程6～20個月，平均病程（13.03±2.51）個月；分娩次數1～4次，平均分娩（2.09±0.45）次。兩組年齡、病程、分娩次數等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：經尿墊試驗、尿失禁問卷調查、壓力誘發試驗及體格檢查確診為SUI者；最大尿道閉合壓低于20 cmH2O者；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者；患者知情本研究并簽署同意書。（2）排除標準：麻醉、手術禁忌者；凝血功能指標檢查異常者；合并重度子宮脫垂者；術前合并膀胱組織神經嚴重損傷者。

1.3 方法

（1）對照組實施常規尿道中段無張力懸吊術：膀胱截石位，腰硬麻醉，自內而外分離陰道壁、尿道，陰道前壁以弧形穿刺針做切口繞向恥骨降支，自閉孔內側穿入自根部內收肌群穿出，于尿道中段懸吊吊帶。（2）觀察組實施改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術：膀胱截石位，腰硬麻醉，自尿道外口下約1.5 cm處做2 cm左右陰道前壁縱行切口，黏膜及其下方組織銳性分離至恥骨降支，選擇特制螺旋穿刺椎，緊貼降支并通過對側食指引導轉動，穿過閉孔，于陰蒂兩側相距4 cm處做切口并取出，穿刺針頂端凹槽懸掛10號絲線，牽拉絲線退出穿刺針，對側與上述操作一致；提前將聚丙烯補片裁好，由2根10號線縫扎固定于恥骨降支內側，視情況調節松緊度，剪斷絲線，以可吸收縫合線縫合陰道壁。兩組術后常規留置導尿、預防感染。

1.4 觀察指標

（1）統計兩組術中失血量、手術時間、術后6 h疼痛程度、留置尿管時間、住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法進行計分，最高分值10分，分值越高表明疼痛越嚴重。（2）手術效果。評估標準：顯效：誘因為1級時SUI癥狀改善明顯；好轉；誘因為2級及以上時SUI癥狀有所改善；無效：不同等級誘因所致的SUI癥狀均無明顯緩解；加重：SUI癥狀加重。顯效、好轉計入總有效。SUI癥狀誘因等級標準：1級：打噴嚏、重咳嗽等強壓力；2級：跑跳、一般咳嗽等中等壓力；3級：快走等弱壓力；4級：變換體位等最小壓力。（3）比較2組術前及術后1周尿流動力學，以殘余尿量、尿失禁次數進行評估。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組術中失血量、手術時間、留置尿管時間均無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術后6 h疼痛程度較對照組低，住院時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 手術相關指標（±s）

表1 手術相關指標（±s）

組別 術中失血量（ml）手術時間（min）留置尿管時間（h）住院時間（d）觀察組（n=49）對照組（n=49）8.86±2.39 22.68±5.16術后6 h疼痛程度（分）2.42±0.68 25.83±2.16 5.08±0.67 tP 9.05±2.42 0.389 0.698 23.04±2.31 0.442 0.660 4.31±0.94 11.363＜0.001 26.11±2.36 0.610 0.544 7.22±0.83 13.987＜0.001

2.2 手術效果

觀察組手術總有效率97.96%與對照組91.67%無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 手術效果 例（%）

2.3 尿流動力學

術前兩組殘余尿量、尿失禁次數比較無明顯差異（P＞0.05）。術后1周2組殘余尿量、尿失禁次數均明顯減少，且觀察組較對照組少（P＜0.05），見表3。

表3 尿流動力學（±s）

表3 尿流動力學（±s）

注：與同組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）tP殘余尿量（ml）術前120.06±20.47 118.71±22.65 0.308 0.759術后1周3.92±0.61a 12.23±1.85a 29.834＜0.001尿失禁次數（次/d）術前10.12±1.23 9.74±1.19 1.546 0.125術后1周5.08±0.93a 7.68±1.13a 12.384＜0.001

3 討論

隨著研究深入，有學者提出吊床理論、盆底整體理論，對分析SUI病理機制、促進治療方案改善有積極作用［3］。該理論認為：盆底肌肉與周圍支持組織是參與尿道閉合組織的整體結構，其具體方式主要為：（1）自主控制下盆底肛提肌板將吊床結構向上牽拉而關閉膀胱頸；（2）由陰道為基礎產生的向下收縮力關閉膀胱頸；（3）前恥尾肌壓迫尿道。若陰道前壁出現缺陷，則造成上述支持力量消失，難以維持正常尿道閉合壓，從而形成SUI。陰道前壁支撐系統向尿道近端、膀胱頸進行傳導是維持尿道閉合壓的重要前提，其中肛提板肌作用重大，若該支撐結構受到影響或破壞，降低陰道壓縮尿道力量，同樣會形成SUI［4］。因此，通過引導盆底重建手術改善盆底支持結構式解決SUI癥狀的根本方法。

常規尿道中段無張力懸吊術是治療SUI常用術式，可通過放置網片樣吊帶加強尿道周圍組織支持力，改善盆底功能，另外吊帶可在周圍形成纖維組織反應，增強恥骨尿道韌帶及周圍組織，從而重新控制排尿［5］。但常規尿道中段無張力懸吊術易造成膀胱損傷，提高術后疼痛程度，影響術后恢復，延長住院時間。本研究在常規尿道中段無張力懸吊術基礎上進行改良，通過選擇陰道切口加寬，以小指觸及恥骨降支骨緣，通過手指引導穿刺針達到避免損傷膀胱的目的。本研究中觀察組術后6 h疼痛程度較對照組低，住院時間較對照組短，其原因即在于改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術可避免損傷膀胱，提高手術安全性。

改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術中吊帶放置角度十分關鍵，90°夾角吊帶作用與恥骨尿道韌帶近似，效果最理想，因此吊帶放置位置應在尿道外口外側45°，穿刺椎出針點在恥骨降支外側緣平行于陰蒂，兩側吊帶形成90°。改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術穿刺路徑與常規尿道中段無張力懸吊術一致，但由于采用自制聚丙烯網片及特殊穿刺椎，且術中無需使用膀胱鏡輔助而避免損傷膀胱，有助于改善手術效果。本研究中兩組手術效果差異無統計學意義，其原因可能與本研究所選病例偏少有關。進一步分析兩組尿流動力學，發現術后1周兩組殘余尿量、尿失禁次數均明顯減少，且觀察組較對照組少，證實改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術對尿流動力學改善更加明顯。

綜上，改良經閉孔尿道中段無張力懸吊術治療女性SUI患者，可促進術后恢復，降低術后疼痛，改善尿流動力學，安全可靠。