胎母輸血綜合征的臨床特征及對新生兒結局的影響

黃 娟

香港大學深圳醫院，廣東 深圳 518000

胎母輸血綜合征是較為少見的產科疾病，可能會造成胎兒繼發性嚴重貧血，胎兒神經系統的損傷，導致死胎或新生兒死亡［1］。胎母輸血綜合征多為急性發生而且隱匿性較強，無明顯的促發因素，缺乏特異性診斷標準，故多數情況下不易做出早期診斷，新生兒病死率較高，預后結局不佳［2］。有研究指出，典型的胎母輸血綜合征會出現胎動減少或消失，胎心監護異常及水腫胎等異常表現［3］。基于此，本研究回顧性分析在本院進行產檢及分娩的8例胎母輸血綜合征孕產婦及45例未出現胎母輸血綜合征孕產婦的臨床資料，旨在為制定胎母輸血綜合征的篩查條件、特異性診斷標準及改善新生兒結局提供理論指導，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年7月在香港大學深圳醫院進行產檢及分娩的8例胎母輸血綜合征孕產婦的臨床資料，將其納入A組，并在同期行胎兒血紅蛋白酸洗脫實驗（HBF）的161份中隨機抽取45例未出現胎母輸血綜合征孕產婦的臨床資料，將其納入B組。A組年齡24～39歲，平均年齡（32.62±2.56）歲，孕周24～40周，平均孕周（36.57±1.50）周；初產婦7例，經產婦1例。B組年齡24～40歲，平均年齡（31.44±21.52）歲；孕周28～41周，平均孕周（38.40±2.55）周；初產婦25例，經產婦20例。兩組一般資料相比（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準

在醫院產檢并分娩，因以下主訴之一入院后檢查HBF酸洗脫試驗：胎動異常，胎心監護異常，死胎，胎兒生長發育受限，胎兒水腫（包括心包積液，腹腔積液，皮膚水腫等癥狀）。本院住院病房共檢查HBF酸洗脫試驗169例（醫院自2019年1月開始檢測HBF酸洗脫試驗），部分胎動異常或胎監異常者經住院觀察后恢復正常，其中8例HBF酸洗脫試驗陽性，161例HBF酸洗脫試驗陰性。A組經臨床診斷為胎母輸血綜合征：母血胎兒血紅蛋白（HbF）＞0.5%、B組161例陰性病歷中隨機抽取45份資料完整的病歷。排除標準：雙胎輸血綜合征，除胎母輸血外的24周～34周的早產，確診地中海貧血水腫胎兒需引產者，合并高血壓或子癇前期者。

1.3 方法

兩組孕婦均在入院后抽取靜脈血4～5 ml，通過紅細胞酸洗脫實驗法測母血HBF水平。兩組孕婦均在入院后實施無刺激胎心監護，觀察并記錄其胎動減少、胎心監護異常（基線變異缺失、基線變異平直、持續正弦曲線、正弦波形延長減速）以及胎兒水腫等情況。孕婦入院后實施胎兒胎盤病理檢查，明確胎盤病理情況。本院針對孕晚期胎母輸血綜合征，當日終止妊娠。在新生兒娩出后稱量活產新生兒體重，并取新生兒臍靜脈血4～5ml，使用生化分析儀測定新生兒血紅蛋白水平、使用電解質分析儀中測定的血氣pH值。

1.4 評價指標

（1）統計并比較兩組孕產婦HBF水平以及胎兒胎動減少、胎心監護異常、水腫發生率。（2）統計并比較兩組胎兒胎盤絨毛間出血、局灶胎盤梗死發生率。（3）統計并比較兩組胎兒病死率，并比較活產新生兒出生1 min時Apgar評分、血紅蛋白水平、臍血pH值以及住院時間。其中1 min Apgar評分［4］為在分娩后1 min評估新生兒窒息程度，包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應、肌張力、呼吸五項，每項2分，共10分，得分越低窒息程度越重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料均行正態檢驗，符合正態分布采用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦HBF水平比較

A組孕產婦HBF水平為（4.56±0.65）%高于B組（0.11±0.10）%，差異有統計學意義（t=81.343，P=0.000）。

2.2 兩組胎兒情況比較

A組胎兒胎動減少、胎心監護異常、胎兒水腫發生率均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胎兒情況比較 例（%）

2.3 兩組胎兒胎盤情況比較

A組絨毛間出血或局灶胎盤梗死發生率為62.50%（5/8）高于B組的11.11%（5/45），差異有統計學意義（χ2=13.492，P=0.000）。

2.4 兩組新生兒病死率比較

A組新生兒病死率37.50%（3/8）高于B組的6.67%（3/45），差異有統計學意義（χ2=7.000，P=0.008）。

2.5 兩組活產新生兒相關指標比較

A組新生兒住院時間長于B組，1 min Apgar評分及血紅蛋白水平低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組血氣pH值及體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組活產新生兒相關指標比較（±s）

表2 兩組活產新生兒相關指標比較（±s）

組別A組（n=8）B組（n=42）tP 1 min Apgar評分（分）4.89±0.56 8.24±0.64 11.181 0.000住院時間（d）9.87±2.42 4.12±1.03 9.967 0.000出生時體重（kg）3.35±0.22 3.33±0.25 0.171 0.865血紅蛋白（g/L）72.62±10.07 180.33±10.11 22.528 0.000臍血pH值7.37±0.12 7.35±0.11 0.381 0.705

3 討論

胎母輸血綜合征的臨床表現主要取決于胎兒的失血速度及失血量，短時間內快速大量出血可導致胎兒的嚴重貧血、宮內缺氧甚至死胎，新生兒結局較差［5］。關于需多少胎兒紅細胞進入母體循環就會形成胎母輸血，目前沒有公認的閾值，已提出的有10～150 ml不等［6］。在通常的臨床情況下，母血容量和胎兒血細胞比容是未知的，而且大多數實驗室的計算不要求母血細胞比容，通常假設母血容量為5 000 ml，從而得出以下計算母體血循環中胎兒全血量（ml）的公式：（胎兒紅細胞%）×5 000 ml［7-8］。因此，如果酸洗脫檢測結果是0.5%，胎母輸血計算結果為：0.005×5 000=25 ml（胎兒全血）。

明確胎母輸血綜合征的臨床癥狀對早期發現疾病、及早治療對改善新生兒結局有積極的意義。本研究中，A組孕產婦HBF高于B組；A組胎兒胎動減少、胎心監護異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死發生率均高于B組。表明胎母輸血綜合征的臨床特征主要為孕產婦HBF水平升高，胎兒胎動減少、胎心監護異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死高發。HBF是胎兒型血紅蛋白，HBF是高結合氧的血紅蛋白，且其能反映氧結合的能力。正常女性HBF定量應小于1%，在妊娠期母血HBF有生理性增加，提示胎母失血風險明顯增加［9］。醫院目前并未將HBP酸洗脫試驗作為科室常規篩查項目，只處于試驗階段，病房僅做169例，考慮陽性樣本少，將HBP酸洗脫試驗大于0.5%歸納于陽性樣本。胎動是孕婦監測胎兒在宮內是否缺氧的主要主觀性指標，正常情況下胎動有一定規律，如果出現胎動減少甚至消失提示胎兒宮內缺氧，會明顯增加胎兒臍動脈與絨毛間隙之間形成壓力差，增加胎兒血直接進入絨毛膜間隙并逆流滲入母體血循環的風險，是胎母輸血綜合征的早期信號［10］。胎心監護異常包括II類胎心監護，III類胎心監護，進行胎心監護及時發現異常情況，及時處理，能有效改善妊娠結局［11］。有研究指出，胎母輸血綜合征產前胎心監護異常包括可表現為胎心基線低、變異減少、胎動時胎心無加速，典型病例可出現正弦曲線或晚期減速波形［12］；而本研究也證實胎母輸血綜合征胎心監護異常發生率也顯著增高，提示胎心監護檢查應作為篩查胎母輸血綜合征的重要手段。Haruna Y等［13］也在研究中指出針對胎心監護異常的孕婦，進行胎母輸血綜合征的相關超聲檢查及實驗室檢查，且要在產后進一步確診和尋找原因。胎兒水腫表現為全身軟組織高度的水腫，胎母輸血綜合征是引起胎兒水腫的重要原因。母血循環障礙是導致的絨毛間出血或局灶梗死發生的主要原因，胎母綜合征孕婦往往會呈現出母血循環障礙的癥狀表現。胎盤的功能是為胎兒供血供氧，排出代謝的廢物。胎盤血管梗死導致部分絨毛間組織壞死，引起胎兒臍動脈與絨毛間隙壓力差改變，導致胎兒的供血供氧減少的同時增加胎母綜合征的發生風險。因此，綜合母血HBF升高，胎兒胎動減少、胎心監護異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死可確診為胎母輸血綜合征。本研究中，A組胎兒病死率高于B組，說明胎母綜合征有著較高的病死率。因此在確診為胎母輸血綜合征后要需要密切監護胎兒情況，實施宮內輸血進行治療。本研究中兩組血氣pH值及體重比較，無明顯差異。一方面可能是因為本研究樣本量較少，另一方面也可能是因為胎母輸血綜合征基本都是短時間發生的，未影響到胎兒前期的發育，因此未對胎兒體重及臍血的血氣pH值產生明顯影響。本研究中A組活產新生兒住院時間長于B組，1 min Apgar評分及血紅蛋白水平低于B組。因為胎母輸血綜合征新生兒往往伴隨著嚴重的貧血，血紅蛋白含量會明顯降低。血紅蛋白含量低，新生兒供氧不足，新生兒會出現窒息，1 min Apgar評分隨之降低，新生兒呼吸窘迫發生率高。并且胎母綜合征孕產婦娩出的新生兒要采取有效措施糾正貧血，并改善窒息癥狀，因此住院治療時間較長。且在Stefanovic V［14］的研究中也表明對臨床上出現的不明原因胎死宮內、胎兒窘迫、胎兒貧血等要考慮到胎母輸血綜合征的可能；且新生兒出現不明原因的貧血、中樞神經系統障礙、窒息、呼吸窘迫綜合征等，也應警惕胎母輸血綜合征。

綜上所述，胎母輸血綜合征的主要臨床特征為孕產婦HBF水平升高，胎兒胎動減少、胎心監護異常、胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死高發，且需要在明確診斷后根據病情的嚴重程度實施針對性措施來提升新生兒血紅蛋白含量、提升其1 min Apgar評分，縮短住院時長，對改善新生兒預后有積極的意義。